Ларингоспазм

Ларингоспазм – Це рефлекторне скорочення гортанних м’язів, що призводить до різкого звуження голосової щілини. Протікає з дихальними порушеннями, задишкою інспіраторного типу, судомним кашлем, втратою голосу. Причини спазму гортані з’ясовуються під час проведення ларингоскопії (прямий, відеофіброларингоскопії), лабораторних досліджень (електроліти крові, алергологічні панелі), ФЗД та гастроскопії – при супутніх захворюваннях. Напад нерідко потребує невідкладної допомоги. Подальше лікування проводиться диференційовано, з урахуванням виявлених причин; включає психотерапію, дихальну гімнастику, інгаляції, фізіопроцедури, фармакотерапію.

Ларингоспазм – різке, мимовільне змикання м’язів гортані, що супроводжується частковою або повною обструкцією дихальних шляхів. Є потенційно небезпечним для життя станом, оскільки швидко призводить до гіпоксемії та брадикардії. Зазвичай тривалість нападу вбирається у 1 хвилини, проте іноді спазм гортані затягується до 20-30 хв. Дані про поширеність ларингоспазму неоднозначні: загальна частота популяції становить близько 1%. Серед немовлят та новонароджених цей показник вищий – 2-3%, а серед дітей з інфекціями ВДП та бронхіальною астмою – 10%. За гендерного порівняння переважає жіноча стать.

Рефлекторне скорочення гортанної мускулатури відбувається під впливом інфекційних, хімічних, механічних, алергічних, психогенних тригерів. В основі спазму – підвищена нервово-м’язова збудливість гортані. Основні групи причин включають:

1. Попадання рідини та сторонніх тіл. Ларингоспазм відноситься до захисних рефлексів, що оберігають дихальні шляхи від аспірації та прямого затікання рідини. Тому у разі потрапляння води, слизу, крові, блювотних мас, крихт їжі в дихальне горло відбувається мимовільне змикання стінок гортані. Крім цього, вдихання сторонніх предметів та їх фіксація на рівні гортані також супроводжується рефлекторним ларингоспазмом.
2. ГЕРХ. Ларингоспазм при ларингофарингеальному рефлюксі може бути пов’язаний з первинною аспірацією шлункового вмісту або хронічним ларингітом. Рефлюксат є агресивним середовищем, яке, дратуючи слизову оболонку, викликає спазм гортані.
3. Ендоларінгеальні маніпуляції. Спровокувати скорочення м’язів горла можуть різні процедури на дихальних шляхах. В анестезіології пусковими факторами зазвичай виступають інтубація та екстубація трахеї (особливо при недостатній глибині анестезії, використанні летких анестетиків, що подразнюють слизову оболонку), в клінічній отоларингології – ларингоскопія, змащування горла, використання аерозолів з ментолом, операції.
4. Електролітний дисбаланс. Гострий гіпопаратиреоз виникає через недостатню секрецію паратгормону та різке зниження сироваткового кальцію. Супроводжується судомами різних груп м’язів: тризмом, опістотонусом, ларингоспазмом та ін Гіпокальціємія також лежить в основі судомного скорочення гортані при спазмофілії, цитратної інтоксикації.
5. Гострі алергічні реакції. Повторний контакт з алергеном (особливо інгаляційним) призводить до швидкого розвитку набряку гортані та рефлекторного м’язового спазму. Найбільшу небезпеку становлять алергічні реакції, що протікають на кшталт набряку Квинке.
6. Травми та отруєння. Спазмом та асфіксією можуть супроводжуватися травми гортані (забиті місця, струси), електротравма, отруєння хімічними речовинами (хлором, аміаком).
7. Ларингоневрози. У дорослих пацієнтів судомні стани зазвичай пов’язані з істеричним неврозом, панічними атаками, соматоформною дисфункцією вегетативної нервової системи. У дітей напад провокується сміхом, плачем, переляком; у підлітків – стресовими ситуаціями (іспитом, громадським виступом перед аудиторією).

Фактори ризику

Деякі патологічні стани та екзогенні дії асоційовані з більш частим виникненням ларингоспазму. Через анатомічні особливості будови гортані найбільш схильні до таких нападів діти перших 2-х років життя. До значних супутніх факторів входять:

• хронічне вдихання тютюнового диму (паління активне та пасивне);
• гіповітамінози, мікроелементози;
• гіперреактивність дихальних шляхів;
• ожиріння з обструктивним апноем сну;
• піднебінні ущелини;
• патології гортані: гострий ларинготрахеїт, ларингомаляція, папіломатоз, параліч голосових зв’язок.

Механізм розвитку ларингоспазму – рефлекторний. Іннервація гортані забезпечується двома гілками блукаючого нерва: верхнім гортанним і поворотним гортанним нервами. По сенсорних волокнах імпульси від механічних, хімічних і температурних рецепторів гортані піднімаються до ядра блукаючого нерва в довгастому мозку, а руховими – спускаються до м’язів гортані.

Двигуна реакція здійснюється за допомогою трьох основних внутрішніх м’язів-аддукторів гортані: перстнещитовидної, щиточерпалоподібної та черпало-черпалоподібної. Закриття гортані відбувається або шляхом змикання лише справжніх голосових складок, або істинних та хибних складок. Крім цього, на голосову щілину впливають м’які надскладкові тканини, оскільки пролабують вниз за рахунок збільшення градієнта тиску під час утрудненого вдиху. Через деякий час в результаті подразнення дихального центру вуглекислотою, що накопичилася в крові, дихання відновлюється.

Найбільш частим механізмом ларингоспазму служить роздратування гілок блукаючого нерва (при прямій травмі, рефлюксі, набряку, внутрішньогортаних маніпуляціях). Під час анестезії гортанний спазм найімовірніше виникає через ослаблення центральних гальмівних механізмів. Гіпокальціємія запускає процеси деполяризації мембрани нейронів, підвищуючи цим нервово-м’язову збудливість і вегетативну реактивність. Істеричний ларингоспазм обумовлений психогенною дисфункцією кіркових структур та лімбіко-ретикулярного комплексу, що регулюють висцеро-соматичні реакції та емоції.

Приступ зазвичай розвивається після впливу тригера, проте може статися серед ночі (царство вагуса). Виникає раптове відчуття ядухи, що супроводжується неможливістю дихати і говорити. Більшою мірою утруднений вдих – він стає галасливим, свистячим. До дихання підключається допоміжна мускулатура. Епізоди ларингоспазму легкого ступеня супроводжуються свистячим вдихом, судомним схлипуванням або кашлюшеподібним кашлем, дисфонією.

Якщо дихання не відновлюється спонтанно, шкірні покриви спочатку бліднуть, потім синюшними. Хворий поводиться неспокійно, відчуває страх смерті. Виступає холодний піт, голова закидається назад, пульс ледь промацується. При тяжкому перебігу настає втрата свідомості, що супроводжується загальними судомами, виділенням піни з рота, мимовільною дефекацією та сечовипусканням.

Закриття гортані іноді поєднується з трахеоспазмом (скороченням мускулатури перетинчастої частини трахеї) та бронхоспазмом. При істеричному ларингоспазмі можуть відзначатися судоми кінцівок, спазми стравоходу та горлянки. Приступ триває від кількох секунд до кількох хвилин або годин, закінчується подовженим вдихом, що нагадує півнячий крик, відновленням дихання. Іноді судомні пароксизми неодноразово повторюються протягом доби.

На тлі закриття голосової щілини швидко розвивається гіпоксія, брадикардія, непритомність. При успішному усуненні нападів у віддаленому періоді не виключається виникнення гіпоксичної енцефалопатії. Часті епізоди спазму гортані є причиною невротизації особистості, емоційної нестабільності, панічних атак.

Затяжний епізод ларингоспазму може стати фатальним, смерть настає від зупинки серця та асфіксії. Передбачається, що у немовлят із ГЕРХ ларингоспазм асоційований із синдромом раптової дитячої смерті.

Ларингоспазм є невідкладним станом, нерідко діагностується ретроспективно за характерною клінічною картиною та анамнезом. До діагностики первинної патології підключаються лікарі-отоларингологи, педіатри, гастроентерологи, психотерапевти. Спеціальні дослідження:

• Ларингоскопія. Якщо огляд гортані проводиться під час епізоду ларингоспазму, вдається побачити щільно зімкнуті голосові складки, що знаходять одна на одну, перекривають один одного відростки черпалоподібного хряща. У міжприступному періоді ендоскопічні знахідки можуть включати гіперемію та набряк слизової оболонки, сторонні тіла, папіломи, аномалії розвитку гортані.
• Обстеження нижніх дихальних шляхів. Для оцінки прохідності респіраторного тракту протягом усього здійснюється фібробронхоскопія. Додатково може бути потрібна спірометрія, пульсоксиметрія.
• Обстеження ШКТ. Для виключення гастроезофагеального рефлюксу як причини ларингоспазму призначається гастроскопія. Також проводиться рентген шлунка, pH-метрія стравоходу. Велику роль відіграють анамнестичні дані: наявність відрижки, печіння за грудиною, виникнення нападів у нічний час.
• лабораторні аналізи. Вивчається електролітний склад крові, вміст іонізованого кальцію, вітаміну D, паратиреоїдного гормону. При підозрі на алергічний генез ларингоспазму необхідне дослідження індивідуальних алергенів, алергологічних панелей, постановка алергопроб.
• Консультація психотерапевта. У разі психогенної природи ларингоспазмів потрібно вивчення структури особистості, що дозволяє виявити підвищену тривожність, недовірливість, іпохондричні риси.

Диференційна діагностика

Винятки вимагають інші гіперфункціональні розлади, що супроводжуються утрудненим диханням. До них відносяться:

Перша допомога

Ларингоспазм, що раптово виник, вимагає виклику бригади невідкладної допомоги. До приїзду «швидкої» слід спробувати зняти спастичний напад такими способами:

• бризнути на обличчя пацієнта холодною водою,
• розтерти вушні раковини,
• постукати по міжлопатковій ділянці,
• дати понюхати нашатирний спирт;
• спробувати викликати чхання (ввести турунду в носовий хід) або блювотний рефлекс (натиснути шпателем/ложкою на корінь язика).

Слід забезпечити доступ свіжого повітря. Відволікаючу дію мають гарячі ванни для ніг, гірчичники. При неефективності цих заходів лікарська допомога полягає у введенні бензодіазепінів, м-холінолітиків, спазмолітиків, кальцію глюконату, проведенні інгаляцій кисню. При стійкому некупованому ларингоспазмі в якості екстреної міри виконується конікотомія або трахеостомія, проводиться штучне дихання, непрямий масаж серця.

Планова терапія

Подальше лікування залежить від причин ларингоспазму, що повторюється. З урахуванням етіології може бути рекомендовано:

• Дієтотерапія. Якщо спастичні напади пов’язані з ГЕРХ, рекомендується виключити продукти, що дратують: спеції, приправи, газовані напої, кондитерські вироби, жирну їжу. Слід уникати переїдання, не їсти на ніч. При надмірній масі тіла потрібно позбутися зайвих кілограмів.
• Фармакотерапія. При ГЕРХ показаний прийом Н2-гістаміноблокаторів, антацидів, інгібіторів протонного насоса. При ларингоневрозі призначають седативні препарати, антидепресанти, міорелаксанти. Для відновлення дефіциту мікронутрієнтів рекомендуються полівітаміни, вітамін Д, препарати кальцію. З метою усунення алергічного компонента використовують антигістамінні ЛЗ.
• Фізіотерапія. З урахуванням етіофакторів застосовуються лікарські інгаляції, УФО, галотерапія. Для вироблення керованого дихання корисні заняття йогою, освоєння спеціальних дихальних технік. Ефективні морські та фітовані, загартовування, масаж.
• Психотерапія. Психотерапевтична допомога показана дорослим з істеричними ларингоспазмами. Полягає у проведенні сеансів когнітивно-поведінкової чи екзистенційної психотерапії, аутогенних тренувань, навчанні навичок саморегуляції.

У дітей без органічної патології ларингоспазми, як правило, проходять із віком. У всіх випадках зникнення нападів тісно пов’язане з усуненням причинного фактора (гіпокальціємія, рефлюкс, вдихання дратівливих речовин). Тяжкі пароксизми з летальним кінцем зустрічаються рідко.

Профілактика цього стану полягає у своєчасній корекції супутніх захворювань, нетравматичному виконанні ендоларингеальних маніпуляцій, раціональному виборі методу анестезії, виключенні контакту з алергенами та аерополютантами. Велику роль відіграє збереження та зміцнення психічного здоров’я.