Легенева кровотеча

Легенева кровотеча – небезпечне ускладнення різних захворювань органів дихання, що супроводжується закінченням крові з бронхіальних або легеневих судин та її виділенням через повітроносні шляхи. Легенева кровотеча проявляється кашлем з виділенням рідкої червоної крові або згустків, слабкістю, запамороченням, гіпотонією, непритомним станом. З діагностичною метою при легеневій кровотечі проводиться рентгенографія легень, томографія, бронхоскопія, бронхографія, ангіопульмонографія, селективна ангіографія бронхіальних артерій. Зупинка легеневої кровотечі може включати проведення консервативної гемостатичної терапії, ендоскопічний гемостаз, ендоваскулярну емболізацію бронхіальних артерій. Надалі для усунення джерела легеневої кровотечі показано хірургічне лікування з урахуванням етіологічних та патогенетичних факторів.

Легенева кровотеча належить до найбільш небезпечних станів, що ускладнюють перебіг широкого кола захворювань бронхо-легеневої та серцево-судинної систем, хвороб системи крові та гемостазу. Тому проблема надання невідкладної допомоги при легеневій кровотечі є актуальною для фахівців у галузі пульмонології, фтизіатрії, онкології, кардіології, гематології, ревматології. Зволікання з проведенням екстрених гемостатичних заходів може спричинити швидку загибель хворих. Залежно від вираженості крововтрати та стану, що її зумовило, летальність від легеневої кровотечі варіює від 5-15% до 60-80%. Серед пацієнтів із легеневою кровотечею переважають особи зрілого віку (50-55 років) з обтяженою соматичною патологією.

Часта зустрічальність кровохаркання та легеневої кровотечі визначається поліетиологічності даних станів. Перше місце у структурі причин легеневої кровотечі належить туберкульозу легень (понад 60% спостережень). Значна роль в етіології легеневих кровотеч відводиться неспецифічним та гнійно-деструктивним захворюванням – бронхіту, хронічній пневмонії, бронхоектазам, пневмосклерозу, абсцесу та гангрені легені.

Нерідко причинами легеневої кровотечі виступають аденома бронха, злоякісні пухлини легень та бронхів, паразитарні та грибкові ураження (аскаридоз, ехінококоз, шистозоматоз, актиномікоз легень), пневмоконіози (силікатоз, силікоз). Легеневі кровотечі можуть бути зумовлені неадекватним місцевим гемостазом після ендоскопічної або трансторакальної біопсії, хірургічного втручання на легенях та бронхах. До легеневої кровотечі можуть призводити сторонні тіла бронхів, травми грудної клітки (перелом ребер та ін.).

Крім хвороб органів дихання, кровохаркання та легенева кровотеча можуть виникати при захворюваннях серця та судин: ТЕЛА, мітральному стенозі, аневризмі аорти, артеріальній гіпертензії, атеросклеротичному кардіосклерозі, інфаркті міокарда. До відносно рідкісних причин легеневої кровотечі відносяться легеневий ендометріоз, гранулематоз Вегенера, системний капілярит (синдром Гудпасчера), спадкова телеангіектазія шкіри і слизових оболонок (синдром Рендю-Ослера), геморагічні кровотечі і порушення кровотечі і ін. погано контрольованої терапії антикоагулянтами.

Факторами, що провокують легеневу кровотечу, можуть виступати фізичне або емоційне навантаження, інфекції, інсоляція, розлади гемодинаміки, легенева гіпертензія, менструація (у жінок) та ін.

Морфологічну основу для легеневої кровотечі становлять витончені та аневризматично розширені гілки легеневої артерії або бронхіальні артерії, а також легеневі вени. Розрив або арозія змінених судин можуть супроводжуватися легеневою кровотечею різного ступеня тяжкості. При цьому величину легеневої кровотечі значною мірою визначає калібр пошкодженої судини, а вираженість порушень, що відбуваються в організмі, – темп і інтенсивність крововтрати.

Розвиваються в подальші розлади пов’язані з обтурацією дихальних шляхів кров’ю, що вилилася, і власне величиною крововтрати. Потрапляючи у бронхи навіть у невеликих кількостях, кров викликає розвиток обтураційних ателектазів та аспіраційної пневмонії. У свою чергу, це призводить до зменшення обсягу функціонуючої легеневої тканини, розладів газообміну, прогресуючого наростання дихальної недостатності, гіпоксемії.

Гіповолемія та анемія, що супроводжують гостру та хронічну (при рецидивуючих легеневих кровотечах) крововтрату, призводять до загального порушення гомеостазу. Це, перш за все, виявляється в активізації фібринолітичних та антикоагулянтних механізмів, що спричинює посилення схильності до гіпокоагуляції, підвищення проникності судинних стінок. Сукупний результат подібних змін визначає патологічну готовність організму до відновлення легеневої кровотечі будь-якої миті.

У клінічному аспекті важливо розмежувати легеневу кровотечу та інше, менш небезпечне, але частіше зустрічається стан – кровохаркання. Кровохаркання відрізняється за обсягом та темпом виділення крові з повітроносних шляхів. У ряді випадків кровохаркання передує масивній легеневій кровотечі, тому також вимагає проведення повного клініко-рентгенологічного обстеження та невідкладних заходів щодо його усунення. Зазвичай під кровохарканням розуміють виділення при кашлі мокротиння з прожилками або домішкою крові; при цьому кількість крові, що виділяється, не перевищує 50 мл на добу. Збільшення обсягу откашливаемой крові розцінюється як легеневе кровотеча.

Залежно від об’єму виділеної при кашлі крові розрізняють малу легеневу кровотечу (50-100 мл на добу), середню (100-500 мл на добу), рясну або важку легеневу кровотечу (понад 500 мл крові на добу). Особливо небезпечні «блискавичні» рясні кровотечі, що виникають одномоментно або протягом короткого відрізка часу. Як правило, вони призводять до гострої асфіксії та летального результату.

На відміну від гемотораксу, легенева кровотеча відноситься до зовнішніх кровотеч. Також зустрічається змішана легенево-плевральна кровотеча.

Клініка легеневої кровотечі складається з симптомокомплексу, обумовленого загальною крововтратою, зовнішньою кровотечею та легенево-серцевою недостатністю. Початку легеневої кровотечі передує поява сильного завзятого кашлю, спочатку сухого, а потім – з відділенням слизового мокротиння і червоної крові або відкашлювання згустків крові. Іноді незадовго до легеневої кровотечі в горлі виникає відчуття булькання або лоскотання, відчуття печіння в грудній клітці за ураженням. У початковий період легеневої кровотечі кров, що відокремлюється, має яскраво-червоний колір, пізніше стає більш темною, іржаво-коричневою. При обтурації бронха згустком крові, легенева кровотеча може припинитися самостійно.

Загальний стан визначається вираженістю крововтрати. Для пацієнтів з легеневою кровотечею характерні переляканий вигляд, адинамія, блідість шкірного покриву обличчя, холодний липкий піт, акроціаноз, зниження артеріального тиску, тахікардія, запаморочення, шум у вухах та голові, задишка. При рясному кровотечі може виникати порушення зору (амавроз), непритомний стан, іноді блювання і судоми, асфіксія. На 2-3 добу після легеневої кровотечі може розвиватися картина аспіраційної пневмонії.

Для встановлення причини легеневої кровотечі нерідко потрібне проведення діагностичного консиліуму за участю фахівців пульмонологів, фтизіатрів, торакальних хірургів, онкологів, рентгенологів, судинних хірургів, кардіологів, отоларингологів, ревматологів, гематологів. При аускультативному обстеженні визначаються вологі середньопухирчасті хрипи в легенях і хрипи, що булькають, в ділянці грудини. При аспірації крові відзначається скорочення перкуторного звуку, шум тертя плеври, ослаблення дихання та голосового тремтіння.

Джерело кровотечі можна визначити за кольором крові. Виділення червоною, пінистої крові, як правило, вказує на легеневу кровотечу; крові темно-червоного, кавового кольору – на шлунково-кишкову кровотечу. Іноді клініку кровохаркання може симулювати носову кровотечу, тому з метою диференціальної діагностики важливим є проведення консультації отоларинголога та риноскопії. У сумнівних випадках, з метою виключення кровотечі із шлунково-кишкового тракту, може знадобитися проведення ЕГДС.

Для підтвердження джерела кровотечі у легені виконується рентгенологічне обстеження: поліпозиційна рентгенографія легень, лінійна та комп’ютерна томографія, МРТ легень. За потреби вдаються до поглибленого рентгенологічного обстеження: бронхографії, бронхіальної артеріографії, ангіопульмонографії.

Провідним методом інструментальної діагностики при легеневій кровотечі є бронхоскопія. Ендоскопічне дослідження дозволяє візуалізувати джерело кровотечі в бронхіальному дереві, виконати аспірацію промивних вод, щипцеву та скарифікаційну біопсію із зони патологічних змін.

У периферичній крові при легеневій кровотечі виявляється гіпохромна анемія, пойкілоцитоз, анізоцитоз, зниження гематокритного числа. З метою оцінки вираженості змін у згортальній та протизгортальній системах крові досліджується коагулограма та кількість тромбоцитів. В аналізах мокротиння (мікроскопічному, ПЛР, на кислостійкі мікобактерії) можуть визначатися атипові клітини, мікобактерії туберкульозу, що вказують на етіологію легеневої кровотечі.

У лікуванні легеневої кровотечі використовуються консервативні методи, місцевий гемостаз, паліативні та радикальні хірургічні втручання. Терапевтичні заходи застосовуються при легеневих кровотечах малого та середнього обсягу. Пацієнту призначається спокій, надається напівсидяче становище, накладаються венозні джгути на кінцівки. Для видалення крові із просвіту трахеї проводиться трахеальна аспірація. При асфіксії потрібна екстрена інтубація, відсмоктування крові та ШВЛ.

Медикаментозна терапія включає введення гемостатичних препаратів (амінокапронової кислоти, кальцію хлориду, вікасолу, етамзилат натрію та ін), гіпотензивних засобів (азаметонія броміду, гексаметонія бензосульфонат, триметафан камсилату). З метою боротьби з постгеморагічною анемією проводиться замісна трансфузія еритроцитної маси; для усунення гіповолемії вводиться нативна плазма, реополіглюкін, декстран або розчин желатину.

При неефективності консервативних заходів вдаються до інструментальної зупинки легеневої кровотечі за допомогою місцевого ендоскопічного гемостазу. Лікувальна бронхоскопія повинна виконуватись в операційній, в умовах готовності переходу до екстреної торакотомії. Для ендоскопічного гемостазу можуть використовуватися місцеві аплікації з адреналіном, етамзилатом, розчином перекису водню; установка гемостатичної губки, електрокоагуляція судини у місці закінчення крові, короткочасна оклюзія надувним балончиком типу Фогарті або тимчасова обтурація бронха поролоновою пломбою. У ряді випадків ефективною виявляється ендоваскулярна емболізація бронхіальних артерій, що проводиться під контролем рентгену.

У більшості випадків перераховані методи дозволяють тимчасово зупинити легеневу кровотечу і уникнути невідкладного оперативного втручання. Остаточний та надійний гемостаз можливий лише при хірургічному усуненні джерела кровотечі.

Паліативні втручання при легеневій кровотечі можуть включати оперативну колапсотерапію при туберкульозі легень (торакопластику, екстраплевральну пломбування), перев’язку легеневої артерії або поєднання цього хірургічного прийому з пневмотомією. До паліативних втручань вдаються лише у вимушених ситуаціях, коли радикальна операція з якихось причин нездійсненна.

Радикальні операції з приводу легеневої кровотечі передбачають видалення всіх патологічно змінених ділянок легені. Вони можуть полягати в частковій резекції легені в межах здорових тканин (крайової резекції, сегментектомії, лобектомії, білобектомії) або видаленні всього легені (пневмонектомії).

Навіть одноразова легенева кровотеча, що самостійно зупинилася, завжди потенційно небезпечна в плані відновлення. Рясна легенева кровотеча загрожує життю хворого. У важких випадках смерть настає внаслідок асфіксії, спричиненої закупоркою повітроносних шляхів згустками крові та одночасним спастичним скороченням бронхів. Відсоток післяопераційних ускладнень та летальності при операціях, що виконуються на висоті легеневої кровотечі, більш ніж у 10 разів перевищує аналогічні показники при планових операціях.