Легіонельоз

Легіонельоз — це загальна назва двох захворювань: легіонельозної пневмонії, яку часто називають «хвороба легіонерів», та лихоманки Понтіак, які викликаються бактеріями роду Legionella (Marrie Th.J., 2020)

Легіонельоз: історична довідка

Вперше «хвороба легіонерів» була описана в 1976 р., коли в місті Філадельфія, штат Пенсільванія, США, у багатьох учасників 49-го Щорічного з’їзду організації ветеранів бойових дій «Американський легіон» було діагностовано раніше невідоме тяжке респіраторне захворювання.

Легіонельоз: таксономія збудників
Число видів бактерій роду Legionella постійно збільшується й на сьогодні налічується щонайменше 60 видів бактерій роду Legionella та ≥73 серогруп, включаючи 15 серогруп L. pneumophila — основного збудника легіонельозу, всі серотипи якого (особливо серотип 1) викликають спалахи «хвороби легіонерів» у людей, в той самий час тільки ≈50% інших видів бактерій роду Legionella є причиною легіонельозу.

Найчастіше легіонельоз у людей викликають такі види: L. micdadei, L. bozemanae, L. dumoffii и L. longbeachae (Marrie Th.J., 2020).

Легіонельоз: етіологія та патогенез
Легіонели являють собою дрібні грамнегативні аеробні неспороутворювальні бацили довжиною 2–20 мкм та шириною 0,3–0,9 мкм, які є широко розповсюдженими у водному середовищі, вологому ґрунті та компості.

Основним середовищем для росту та розмноження легіонел є амеби та інші вільноживучі найпростіші, в яких легіонели можуть розмножуватися внутрішньоклітинно. Людина є випадковим хазяїном.

Життєдіяльність та внутрішньоклітинне розмноження легіонел залежать від амінокислот та поживних речовин організму хазяїна.

У легіонел двофазний життєвий цикл: фаза реплікації в багатому на поживні речовини середовищі, наприклад, в організмі найпростіших, та неінфекційна трансмісивна фаза в умовах дефіциту ресурсів. Тому легіонели можуть зберігатися в складних біоплівках, в природних та інженерних системах водопостачання, наприклад, у трубопроводах холодного і гарячого водопостачання, їх фагоцитують найпростіші, які мешкають у воді цих систем, в яких температура та наявність поживних речовин підтримують життєдіяльність найпростіших — основних хазяїв легіонел. Таким чином відбувається розмноження легіонел до концентрацій, які є достатніми для зараження людини.

Після вдихання або аспірації дрібних частинок аерозолю, що містять легіонели, останні прикріплюються до імунних клітин, які їх фагоцитують. Завдяки цьому механізму легіонели можуть долати внутрішньоклітинні захисні механізми з подальшою реплікацією в альвеолярних макрофагах та моноцитах людини.

Патогенні види легіонел мають численні системи вірулентності, які вони використовують для захисту від імунної системи людини, включаючи вакуолі, зниження регуляції цитокінових рецепторів, інгібування синтезу білків в організмі хазяїна та уникнення деградації в лізосомах. Незважаючи на здатність легіонел до реплікації та виживання у внутрішньоклітинному середовищі, компоненти вродженого імунітету, зокрема патерн-розпізнавальні рецептори, включаючи Toll-подібні рецептори та NOD-подібні рецептори, активують імунну відповідь. Адаптивна участь CD4 + та CD8+ Т-лімфоцитів та зазначені вроджені імунні реакції в підсумку призводять до продукції γ-інтерферону та фактора некрозу пухлини, сприяють міграції нейтрофілів до легень та розвитку інших прозапальних реакцій. Завдяки цим захисним механізмам відбувається знищення легіонел (Pergam S.A., Hawn Th.R.ؘ, 2022).

Легіонельоз: основні симптоми
Легіонельозна пневмонія. Інкубаційний період при легіонельозній пневмонії становить 2–10 діб. У пацієнтів з імунодефіцитними станами інкубаційний період може становити 14 та більше діб.

Більшість пацієнтів із легіонельозною пневмонією скаржаться на загальне нездужання, кашель, задишку, лихоманку та озноб. Озноб зафіксований у близько 75% пацієнтів. Наявність задишки відзначають трохи більше ніж у 50% пацієнтів.

Іншими симптомами легіонельозної пневмонії є головний біль, біль у грудях, міалгії та діарея.

У 50% пацієнтів кашель непродуктивний, у решти — кашель продуктивний із мізерним виділенням слизового або гнійного (нечасто) мокротиння. В окремих випадках виявляють слизове мокротиння з геморагічним компонентом.

Оскільки більшість симптомів легіонельозної пневмонії є неспецифічними та вони не відрізняються від таких при позалікарняних пневмоніях, що спричинені іншими патогенами, лікарю слід звертати увагу на наявність у пацієнта більш високої температури тіла, головного болю, міалгії та діареї на момент його звернення за медичною допомогою.

При порівнянні з бактеріємічною пневмококовою пневмонією, для легіонельозної пневмонії встановлено такі особливості:

серед пацієнтів переважають особи чоловічої статі;
в анамнезі у пацієнта відзначають випадки алкогольних запоїв;
курс фармакотерапії β-лактамними антибіотиками, який проведено пацієнту, що передував зверненню за медичною допомогою;
температура тіла >39 °С;
міалгії;
симптоми з боку травного тракту.
Плевритичний біль у грудях та наявність гнійного мокротиння відзначають рідше.

У здорових, за винятком діагностованої пневмонії, молодих людей, у яких фіксують швидке прогресування захворювання, особливо на тлі терапії β-лактамними антибіотиками, слід підозрювати наявність легіонельозної пневмонії.

У пацієнтів з легіонельозною пневмонією досить часто відзначають сплутаність свідомості.

Також у пацієнтів досить часто можна ідентифікувати такі позалегеневі прояви легіонельозу: реактивний артрит, мозочкова атаксія, судоми, міоклонус, енцефаліт. Рідше відзначають ендокардит протезованого клапана, синусити, інфекцію діалізних шунтів та формування абсцесів.

При фізикальному обстеженні виявляються підвищена температура тіла, тахіпное, відносна брадикардія. На початковому етапі при аускультації легень вислуховуються поодинокі вологі хрипи. Нерідко відмічають ущільнення легеневої тканини.

При легіонельозі під час обстеження органів черевної порожнини будь-яких особливих симптомів не виявлено. Висип при «хворобі легіонерів» відзначають вкрай рідко (Marrie Th.J., 2020).

Лихоманка Понтіак. Інкубаційний період при лихоманці Понтіак становить 24–72 год.

Лихоманка Понтіак являє собою грипоподібне захворювання, основними симптомами якого є лихоманка, озноб, головний біль, запаморочення, міалгії, нудота, блювання та діарея. Порівняно з легіонельозною пневмонією лихоманка Понтіак є більш легким захворюванням з абортивним перебігом без залучення тканини легень у патологічний процес.

Симптоми при лихоманці Понтіак відзначають протягом 2–5 діб.

Оскільки багато захворювань нагадують лихоманку Понтіак, діагностика зазвичай ґрунтується на визначенні типових симптомів під час спалаху захворювання. Тому випадки лихоманки Понтіак лікар може легко пропустити навіть у разі звернення пацієнта за допомогою до медичного закладу (Pergam S.A., Hawn Th.R., 2022).

Легіонельоз: діагностика

До лабораторних методів діагностики легіонельозу належать:

визначення антигену легіонели у сечі. Зазначений метод лабораторної діагностики є високоспецифічним для визначення серогрупи 1 pneumophila, яка викликає 70–80% випадків легіонельозу, але вказаний антиген не визначається для інших серогруп легіонел;
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)-аналіз наявності легіонел у зразках мокротиння або змивах, що отримані під час проведення бронхопульмонального лаважу, є більш чутливим методом лабораторної діагностики легіонельозу, але у багатьох пацієнтів неможливо отримати зразки мокротиння для проведення цього дослідження;
виділення чистої культури є золотим стандартом лабораторної діагностики легіонельозу, але багато пацієнтів виділяють недостатньо мокротиння для проведення цього дослідження.
Також при легіонельозі можуть відзначати такі зміни: гіпонатріємія, підвищення рівня креатинкінази у плазмі (сироватці) крові та коагулопатія.

Для рентгенологічної картини легіонельозної пневмонії характерною є наявність вогнищевих або дифузних ущільнень легеневої тканини. Слід зазначити, що рентгенологічна картина легіонельозної пневмонії не відрізняється від такої при позалікарняних пневмоніях, які спричинені іншими патогенами (Ferri’s Clinical Advisor, 2022)

Легіонельоз: як лікувати?
У наведеній нижче табл. 1 вказані схеми антибіотикотерапії легіонельозної пневмонії, які є переважними.

Таблиця 1. Схеми антибіотикотерапії легіонельозної пневмонії, які є переважними (Edelstein P.H., Roy C.R., 2020)
Препарат вибору Доза Альтернативний препарат Доза
Пневмонія легкого ступеня тяжкості; пневмонія у пацієнтів із нормальним імунітетом Азитроміцин або 500 мг
1 р/добу

3–5 днів

Доксициклін Початкова доза
200 мг одноразово

в 1-шу добу,

надалі

по 100 мг 2 р/добу

10–14 днів

Кларитроміцин, або 500 мг
2 р/добу

10–14 днів

Ципрофлоксацин, або 500 мг
2 р/добу

7–10 днів

Еритроміцин 500 мг
4 р/добу

10–14 днів

Левофлоксацин, або 500 мг
1 р/добу

7–10 днів

Моксифлоксацин 400 мг
1 р/добу

7–10 днів

Середньотяжка або тяжка пневмонія; пневмонія у пацієнтів зі зниженим імунітетом Азитроміцин або 500 мг
1 р/добу

5–7 днів

Ципрофлоксацин, або 750 мг
2 р/добу

14 днів

Моксифлоксацин 400 мг
1 р/добу

14 днів

Левофлоксацин 500 мг
1 р/добу

7–10 днів

Еритроміцин або 750–1000 мг внутрішньовенно (в/в) 4 р/добу
3–7 днів,

надалі

500 мг 4 р/добу

протягом 14–18 днів

Повний курс — 21 день

750 мг
1 р/добу

5–7 днів

Кларитроміцин 500 мг в/в
2 р/добу

3–7 днів,

надалі

500 мг 2 р/добу

протягом 14–18 діб

Повний курс — 21 день

Профілактика легіонельозу

Оскільки специфічна імунопрофілактика (вакцинування) легіонельозу відсутня та, враховуючи те, що основним шляхом передачі легіонельозу є повітряно-краплинний, а головним резервуаром, в якому відбувається життєдіяльність легіонел, — природні та інженерні системи водопостачання, проводять наступні профілактичні заходи:

загальне очищення та промивання систем водопостачання з подальшим знезараженням води за допомогою різних методів (наприклад шляхом перехлорування води);
у системах гарячого водопостачання — різке підвищення температури води до 72 °С та вище;
застосування дезінфікуючих засобів, що мають здатність руйнувати та запобігати утворенню нових мікробних біоплівок.