Лейшманіоз

Лейшманіоз — це трансмісивне (передається переносниками) захворювання, поширене в регіонах з тропічним та субтропічним кліматом. Випадки захворювання реєструють на всіх континентах, виняток — Австралія. Причина — мікроорганізми роду Leishmania. Паразити здатні вражати як тварин, так і людей.

Щороку фіксують 700 тис. — 1 млн нових випадків інфекції по всьому світу, 75 тис. з них закінчується летальним наслідком. Зараження лейшманіозом найчастіше відбувається в регіонах з несприятливими умовами, такими як низький рівень життя, якість житла та харчових продуктів, ослаблений імунітет та обмежений доступ до медичної допомоги. У таких умовах проживає близько 400 млн осіб, що потенційно робить лейшманіоз одним із найбільш епідемічно небезпечних інфекційних захворювань у світі.

Причини лейшманіозу

Лейшманіоз викликають найпростіші мікроорганізми роду Leishmania. На цей момент виявлено 20 видів лейшманій, подібних за будовою, які можуть призводити до розвитку інфекційного захворювання у людини.

Перший опис мікроорганізмів знаходиться у випуску «Військово-медичного журналу» у 1898 р. Автор статті — лікар Петро Фокич Боровський, який описав структурні особливості паразитів та їх вплив на тканини організму.

Збудник лейшманіозу може існувати у 2 морфологічних формах:

• промастигота — рухлива форма, вона здійснює рухову активність, використовуючи довгий передній джгутик. Промастиготи живуть в організмі комах-переносників, також їх можна виростити штучно на живильних середовищах. Рухливі форми різних видів лейшманій практично не відрізняються один від одного;
• амастигота — на передньому краї розташовується короткий джгутик, не призначений для руху. Вона паразитує усередині клітин в організмі хребетних тварин. Амастиготи різних видів Leishmania зовні відрізняються один від одного, мають характерний розподіл всередині макрофагів. Це дозволяє ідентифікувати різні види лейшманії для більш точної діагностики паразитарних захворювань.

Патогенез лейшманіозу

Лейшманії є облігатними паразитами. Переносники шкірного та вісцерального лейшманіозу — самки москітів роду Phlebotomus, Lutzomyia. Останнім часом територія проживання цих комах стала значно ближчою до житлових районів. Вони знаходять відповідні умови для розмноження як у дикій природі, так і в безпосередній близькості до людини:

• у населених пунктах самки зазвичай вибирають для відкладання яєць приміщення для птахів та худоби, тріщини у стінах і навіть купи сміття;
• у пустельних районах — нори гризунів;
• у передгірських районах — печери, нори гризунів, гнізда птахів, дупла дерев.

Лейшманії потрапляють у травний тракт самок москітів під час укусу разом із кров’ю зараженого ссавця. Резервуаром інфекції служать собаки, лисиці, людина, у деяких регіонах Середньої Азії — миші-піщанки та щури.

Розмножуються промастиготи паразитів у задній частині середньої кишки комахи. Поступово кількість мікроорганізмів збільшується настільки, що вони блокують просвіт травного каналу. Коли інфікований москіт кусає потенційного господаря, він не може поглинути кров. Очищення травного каналу відбувається за допомогою спастичних скорочень, внаслідок яких промастиготи виділяються в рану від укусу на шкірі господаря. Під час цього процесу в організм проникає до 1000 рухливих форм паразита. У місці попадання збудника утворюється інфекційна гранульома, яка також називається лейшманіома.

Процес розвитку лейшманій в організмі господаря проходить кілька послідовних стадій:

• першими клітинами, які реагують на проникнення промастигот в організм ссавців, є поліморфноядерні нейтрофіли, які захоплюють рухливі форми паразитів;
• всередині нейтрофілів лейшманії не активні;
• після загибелі нейтрофілів, промастиготи захоплюються макрофагами;
• у макрофагах відбувається перетворення паразитів у нерухому форму (амастиготу). Тривалість процесу трансформації варіює протягом 2–5 днів. Перехід від промастиготи до амастиготи дозволяє паразиту пристосуватися до кислого середовища всередині макрофагів та налагодити процес харчування. Внаслідок внутрішньоклітинного розташування лейшманій імунна система не реагує на інфекцію належним чином;
• амастиготи починають розмножуватися, кожен цикл поділу займає близько 24 год.

Інфікування Leishmania donovani та Leishmania infantum може відбуватися не тільки через укуси москітів, але й іншими шляхами передачі:

• трансфузійно — у випадках, коли донор крові хворіє на вісцеральний лейшманіоз, то при переливанні його крові в організм іншої людини потрапляють компоненти крові разом зі збудником захворювання;
• трансплантаційно — при пересадці органів або тканин від інфікованого донора до одержувача існує ризик передачі інфекції;
• трансплацентарно — від інфікованої матері до дитини через плаценту під час вагітності.

Збудники шкірного лейшманіозу можуть потрапити в організм під час використання спільних інструментів (наприклад голки шприца, якщо вона містить інфікований матеріал). Вищеописані шляхи передачі підкреслюють важливість стерилізації медичних інструментів та контролю донорів крові/тканин/органів, щоб запобігти передачі лейшманіозу.

Чинники ризику лейшманіозу

Фахівці Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) виділяють такі фактори, що сприяють поширенню інфекції:

• незадовільні умови проживання, відсутність системи перероблювання відходів, використання відкритих каналізаційних стоків створюють ідеальне середовище для розмноження комах, що збільшує ймовірність їхнього контакту з людиною. Ризик зараження також зростає через певні поведінкові звички (сон на відкритому повітрі або на землі);
• неповноцінне харчування — аліментарний дефіцит білка та вітамінів негативно впливає на стан імунної системи;
• переміщення людей — міграція населення призводить до поширення хвороби на нові території та сприяє її епідеміологічній динаміці;
• екологічні та кліматичні чинники — урбанізація, вирубування лісів та розширення господарської діяльності в лісових районах змінюють ареал проживання москітів, наближаючи його до населених пунктів. Зміна кліматичних умов також підвищує популяцію москітів.

Класифікація лейшманіозу

Захворювання може протікати в 3 основних формах, детальну інформацію про які описано в табл. 1.

Лейшманіози також класифікують залежно від джерела інфекції:

• антропонозні — у цій категорії джерелом інфекції слугує лише людина. Москіти заражаються від хворої людини і передають збудників іншим людям чи тваринам. Приклади антропонозних лейшманіозів: Leishmania tropica та Leishmania donovani;
• зоонозні — джерелом інфекції є тварини.

Симптоми лейшманіозу

Клінічна картина лейшманіозу залежить від переважливого ураження органів та тканин (форми захворювання).

Лейшманіоз шкіри

Шкірна форма захворювання може протікати у вигляді локального або дифузного варіанту, кожен з яких має характерну симптоматику:

• локальний варіант — типова локалізація шкірних проявів — відкриті ділянки тіла, які незахищені від укусів москітів. Тривалість інкубаційного періоду варіює у значному інтервалі від 7 днів до 1 року та більше. Елемент висипу за нетривалий період часу проходить низку послідовних перетворень (папула — везикула — пустула). На етапі папули відзначають локальне почервоніння, гіпертермію та свербіж. З часом на місці пустули утворюється виразка розміром <1 см. Дно виразки вистелене грануляційною тканиною, краї гострі. Виразка не призводить до розвитку дискомфорту чи больових відчуттів. Період загоєння тривалий (кілька років), у результаті формується сполучнотканинний рубець. У ¹/₃ пацієнтів відбуваються рецидиви захворювання. Локальний варіант схильний до мимовільного розв’язання;
• дифузний варіант — на відкритих ділянках тіла з’являються множинні щільні вузлики або бляшки коричневого відтінку, які згодом перетворюються на виразки. Патологічний процес може вражати великі ділянки шкіри і поширюватися на слизові оболонки. Без лікування захворювання прогресує, випадків самовільного одужання не зафіксовано.

Вісцеральна форма

У клінічній картині вісцерального лейшманіозу, також відомого як кала-азар, переважає загальна симптоматика:

• лихоманка — температура тіла вище 38,1 °C;
• загальна слабкість;
• втрата маси тіла.

На тлі загальних симптомів патологічний процес вражає клітини кісткового мозку, органів гепатоспленальної системи та лімфатичних вузлів. Лабораторно це характеризується зниженням рівня гемоглобіну, білка у плазмі крові, гіпергаммаглобулінемією. У деяких пацієнтів хвороба може протікати субклінічно.

Симптоми вісцерального лейшманіозу, як правило, з’являються через 3–8 міс після зараження. Інкубаційний період подовжується рідко.

Слизово-шкірна форма

На початкових етапах хвороби патологічні зміни уражають лише поверхневі ділянки слизової оболонки носової порожнини, тому симптоми можуть бути відсутніми або бути незначними, що ускладнює діагностику. Поступове прогресування захворювання супроводжується поширенням запального процесу на слизову оболонку глотки, гортані та стравоходу. Відсутність лікування зумовлює руйнування мигдаликів, язичка та хрящової частини носової перегородки.

Діагностика лейшманіозу

Діагностика захворювання базується на аналізі різних даних:

• епідеміологічної інформації;
• клінічної картини;
• результатів лабораторних досліджень.

Обсяг діагностичних заходів залежить від форми паразитарної інфекції.

При вісцеральній формі проводять різні дослідження, які дозволяють виділити та ідентифікувати збудника (табл. 2).

Таблиця 2. Дослідження, рекомендовані при вісцеральній формі лейшманіозу

Для діагностики шкірної та слизово-шкірної форм захворювання використовують методи, описані вище. Біологічний матеріал для дослідження отримують при біопсії, зішкрібу або за допомогою мазка-відбитка.

Як лікувати лейшманіоз?

Лікування лейшманіозу складне. Терапевтичний підхід залежить від кількох ключових факторів:

• форми захворювання;
• виділеного збудника — обсяг терапії залежить від того, який вид збудника лейшманіозу викликав інфекцію. Різні види Leishmania потребують різних підходів до лікування;
• сприйнятливість мікроорганізму до препаратів;
• імунний статус пацієнта — відіграє важливу роль при визначенні дозувань лікарських засобів.

Лікування вісцерального лейшманіозу

Схема лікування заснована на клінічних рекомендаціях 2 авторитетних організацій:

• Національного центру зоонозних, трансмісивних та кишкових інфекцій (National Center for Zoonotic, Vector-Borne, and Enteric Diseases — NCZVED);
• Американського товариства тропічної медицини та гігієни (American Society of Tropical Medicine and Hygiene — ASTMH).

Препарат вибору — ліпосомальна форма амфотерицину В. Препарат не рекомендовано застосовувати під час вагітності. Дозу лікарського засобу підбирають на основі імунного статусу пацієнта:

• для імунокомпетентних осіб рекомендовано введення препарату в дозі 3 мг/кг маси тіла. Амфотерицин B вводять 7 разів протягом 21 дня: в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 14-й та 21-й день лікування;
• для імунокомпрометованих осіб застосовують більш інтенсивну схему лікування з більш високим дозуванням. Препарат вводять також парентерально по 4 мг/кг маси тіла 10 разів: у 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 10-й, 17-й, 24-й, 31-й та 38-й день лікування.

Альтернативна схема лікування вісцеральної форми захворювання включає:

• стибоглюконат натрію або меглумін антимонат у дозі 20 мг/кг маси тіла, тривалість курсу лікування — 28 днів. Препарати вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно;
• для лікування інфекції, спричиненої Leishmania donovani, рекомендований пероральний прийом мілтефозину в добовій дозі 100–150 мг протягом 28 днів.

Вищеперелічені препарати мають виражену гепато- і кардіотоксичну дії. Для запобігання розвитку негативних реакцій лікування рекомендовано регулярний медичний моніторинг (електрокардіографія, загальний та біохімічний аналіз крові).

Лікування лейшманіозу шкіри

Системну терапію використовують не у всіх пацієнтів зі шкірною формою захворювання. Критеріями для її призначення є:

• множинний характер висипки;
• великі розміри елементів висипки;
• локалізація ураження на чутливих ділянках шкіри (шкіра кистей, стоп, обличчя);
• тривалість висипань >6 міс.

Препарати 1-ї лінії терапії:

• стибоглюконат натрію та антимонат меглюміну (в/м або в/в по 20 мг/кг/добу протягом 20 днів);
• мілтефозин (per os по 2,5 мг/кг/добу протягом 28 днів).

Препарати 2-ї лінії терапії:

• кетоконазол (per os по 10 мг/кг/добу протягом 28 днів);
• ітраконазол (per os по 7 мг/кг/добу протягом 21 дня);
• амфотерицин B (в/в по 3 мг/кг на 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 14-й та 21-й день лікування);
• алопуринол (per os по 300–400 мг/кг/добу, тривалість застосування залежить від виявленого збудника).

Для місцевої терапії застосовують:

• комбіновану мазь, що містить 15% паромоміцину та 12% хлориду метилбензетонію;
• мазь з паромоміцином та гентаміцином;
• 5% іміквімод;
• стибоглюконат натрію методом внутрішньовогнищевого введення.

Тривалість застосування місцевих форм лікарських засобів визначають індивідуально для кожного пацієнта.

Лікування слизово-шкірної форми захворювання

На цей момент питання ефективності лікування слизово-шкірного лейшманіозу залишається дискутабельним. Згідно з результатами останніх досліджень, найкращий результат відзначений у пацієнтів, яким вводили ліпосомальний амфотерицин B (20–60 мг/кг/добу в/в) та мілтефозин (100–150 мг per os). При застосуванні мілтефозину можуть виникати побічні ефекти:

• нудота;
• блювання;
• підвищення рівня амінотрансфераз;
• запаморочення.

При масованому руйнуванні хрящової перегородки носа може знадобитися реконструктивна хірургія. Оперативне втручання рекомендовано відстрочити на 12 міс після проведення успішної хіміотерапії, щоб уникнути ускладнень і рецидивів.

Профілактика лейшманіозу

На цей момент специфічної профілактики лейшманіозу немає. У 2017 р. у медичній літературі з’явилася інформація про створення прототипу вакцини, зараз вона проходить 2-гу фазу дослідження безпеки та ефективності.

Загальні рекомендації ВООЗ спрямовані на запобігання та контроль поширення цього захворювання:

• рання діагностика та своєчасний початок лікування — сприяють зниженню інтенсивності передачі інфекції, запобігають інвалідизації та смерті пацієнтів;
• боротьба з переносниками — для зниження захворюваності на лейшманіоз і переривання циклу передачі інфекції вживають заходів щодо скорочення чисельності москітів, які є переносниками хвороби. Ці заходи включають розпилення інсектицидів, використання оброблених москітних сіток, інженерно-екологічне облаштування та засоби індивідуального захисту;
• ефективний епіднагляд — дозволяє оперативно реагувати на епідемії та вести моніторинг стану пацієнтів, що перебувають на лікуванні, особливо в умовах високої летальності;
• контроль популяції тварин-резервуарів;
• санітарна освіта — підвищення поінформованості населення про особливості інфекції відіграє важливу роль в ефективній профілактиці та контролі лейшманіозу;
• належний контроль донорів, використання індивідуального інструментарію під час переливання крові, проведення оперативних маніпуляцій.

Прогноз лейшманіозу

Прогноз лейшманіозу індивідуальний у кожному випадку. На нього впливає форма хвороби, клінічні прояви, вік та загальний стан пацієнта:

• локальний варіант шкірної форми захворювання — прогноз сприятливий. Інфекція часто мимовільно самовиліковується навіть без лікарської терапії;
• дифузний варіант шкірної форми — прогноз менш сприятливий, оскільки ураження шкірних покривів розлиті, часто виявляють рецидиви;
• вісцеральний лейшманіоз є найсерйознішою формою хвороби. Без лікування закінчується летальним кінцем. Своєчасне та адекватне лікування, як правило, значно зменшує вираженість клінічних проявів. У імунокомпетентних пацієнтів прогноз сприятливіший, ніж в імунокомпрометованих;
• прогноз слизово-шкірного лейшманіозу залежить від ступеня ураження та доступності лікування.

Загалом прогноз лейшманіозу покращується при своєчасному зверненні за медичною допомогою та правильному лікуванні. Однак при лейшманіозі важливо враховувати індивідуальні особливості кожного випадку.