Лейкоареоз головного мозку

Поняття «лейкоареоз» у 1986 році запропонував канадський нейробіолог В. Хачинський із колегами. Зараз лейкоареоз є поширеним візуалізуючим маркером різних за генезом нейродегенеративних процесів головного мозку. Поширеність лейкоареозу головного мозку становить 11-21% у людей віком близько 64 років і досягає 94% у 82-річних пацієнтів. Відзначається зростання поширеності лейкоареозу у популяції. Частково це пов’язано зі старінням населення, а також із впровадженням більш чутливих методів візуалізації головного мозку.

Зниження щільності білої речовини можливе у практично здорових людей похилого віку. Також лейкоареоз виявляють при різних ураженнях головного мозку. До них відносяться:

• Нейродегенеративні захворювання. Лейкоареоз супроводжуються хвороба Альцгеймера, хвороба Крейтцфельдта-Якоба, демієлінізуючі процеси. До зміни структур білої речовини призводять демієлінізація нервових волокон та загибель нейронів.
• Цереброваскулярні захворювання. До найпоширеніших дегенеративних судинних захворювань у людей похилого віку відносяться церебральний атеросклероз і церебральна амілоїдна ангіопатія. Дегенерація білої речовини виникає внаслідок хронічної ішемії.
• Метаболічні розлади. Дослідження показали зв’язок між цукровим діабетом, інсулінорезистентністю та лейкоареозом головного мозку. Дефіцит В12 та фолієвої кислоти призводить до накопичення гомоцистеїну, що сприяє дисрегуляції ендотелію, окисному пошкодженню та нейрозапаленню.
• Ліквородинамічні порушення. Прикладом є нормотензивна гіпертензія. Спостерігається проникнення цереброспінальної рідини у субепендимальні шари білої речовини. Виникає гідроцефалічний набряк призводить до розвитку перивентрикулярного лейкоареозу.

Фактори ризику

Основні фактори ризику включають жіночу стать, артеріальну гіпертензію, хвороби серця, діабет 2 типу, абдомінальне ожиріння, гіперліпідемію, куріння. Спірними факторами ризику вважають епілепсію та порушення функції щитовидної залози.

Механізм виникнення лейкоареозу головного мозку точно не визначено. Основними факторами патогенезу вважають наявність стенозу просвіту артерії, підвищеної жорсткості артеріальної стінки, ендотеліальної дисфункції та обмеження венозного відтоку. Зазначені судинні зміни виникають і натомість старіння, гіпертонії, діабету, генетичних чинників.

Це безпосередньо сприяє дифузній втраті ауторегуляції церебрального кровотоку, венозної гіпертензії, ушкодженню гематоенцефалічного бар’єру та гіпоперфузії. Наслідком є ​​окислювальний стрес та апоптоз олігодендроцитів, відбувається демієлінізація та пошкодження аксонів.

Тяжкість лейкоареозу головного мозку оцінюють об’єктивно за його поширеністю на томографічних зрізах. Розроблено різні рейтингові шкали, які можуть відрізнятися за складністю та зручністю використання. З розвитком методів МРТ найчастіше у клінічній неврології стали використовувати шкалу Фазекас, створену 1998 року. Відповідно до шкали, виділяють такі ступеня лейкоареозу:

• Легкий – Візуалізуються точкові осередки ураження на МРТ.
• Помірний – Відзначається збільшення вогнищ та їх з’єднання.
• Важкий – характеризується широкими зонами зливних поразок.

Відповідно локалізації патологічних змін виділяють два основні типи лейкоареозу головного мозку:

• Перивентрикулярний. Вогнища чи цілі області розташовані навколо бічних шлуночків головного мозку. На МРТ добре помітні на периферії передніх рогів у вигляді типової «шапочки».
• Субкортикальний. Зони ураження розпорошені в підкірковій білій речовині. Найчастіше цей тип поєднується з перивентрикулярним ураженням.

Особливості та розвиток симптоматики залежать від причинного захворювання. Основним клінічним проявом є когнітивне зниження. Характерні виконавча дисфункція, порушення перемикання установок, уповільнення швидкості обробки інформації, зниження швидкості мовлення. Погіршення уваги та пам’яті супроводжується типовою затримкою згадки.

Крім когнітивних розладів, клінічними характеристиками лейкоареозу головного мозку є порушення ходи, настрою та поведінки, а також порушення сечовипускання. У сфері поведінки спостерігаються апатія, розлад настрою та нездатність вести повсякденне життя. Нервово-психічні симптоми в основному включають галюцинації, збудження, депресію, тривогу, розгальмованість та дратівливість. Можливі порушення сну та зміна апетиту. У деяких пацієнтів відзначаються запаморочення, шум у вухах та порушення слуху.

До типових порушень сечовипускання належать ніктурія, нетримання сечі, збільшення частоти та імперативні позиви. Зазначено, що з різними дизуричними симптомами протікає до 70% лейкоареозу головного мозку судинного генезу.

Порушення ходи обумовлені розладом локомоції, рівноваги та старту ходьби. Характерна нижча швидкість рухів та менша довжина кроку. На пізніших стадіях виникають падіння, особливо виражені при лейкоареозі тім’яної частки головного мозку.

Поразки білої речовини є предиктором зниження когнітивних функцій. Вони можуть виявлятись до виникнення клінічної симптоматики. У ряді випадків такі осередки довго залишаються стабільними та безсимптомними. При захворюванні відбувається їх збільшення та злиття, що клінічно проявляється поступовим наростанням симптомів.

На ранніх стадіях порушення можуть бути легкими та слабко помітними. На заключній стадії у пацієнта розвивається деменція, страждає хода. Багато пацієнтів практично не можуть ходити і часто падають. Це поєднується з вираженими депресивними симптомами та нетриманням сечі.

У міру розвитку захворювання пацієнт втрачає здатність самостійно вирішувати побутові завдання та поступово потребує все більшої сторонньої допомоги. Ускладненням падіння можуть бути переломи, травми голови та інші ушкодження. Враховуючи літній вік пацієнтів, консолідація перелому та посттравматичне відновлення йдуть повільно. Обмеження рухової функції та постільний режим без належного догляду швидко призводять до утворення пролежнів.

Хоча термін «лейкоареоз» було введено на основі комп’ютерної томографії головного мозку, осередки краще визначаються на МРТ, особливо з використанням послідовностей T2 ВІ та FLAIR. Вони є гіподенсивними на КТ-зображеннях, а на T2 ВІ або FLAIR відображаються як області високого сигналу, на T1 ВІ – як гіпоінтенсивні вогнища. МРТ чутливіша, ніж КТ, при виявленні невеликих уражень, які можуть не виявляються неврологічним дефіцитом. Однак КТ дає більш чітку кореляцію між візуалізацією та неврологічним дефіцитом, оскільки виявляє більш тяжкий лейкоареоз.

Для виявлення етіологічних факторів та діагностики основного захворювання пацієнту проводять такі дослідження:

• Нейропсіхологічне тестування. Дозволяє визначити рівень когнітивної дисфункції, виявити афективні порушення. Верифікація характеру розладів допомагає провести диференційну діагностику.
• лабораторні аналізи. Визначають рівень глюкози крові, за потреби проводять глюкозо-толерантний тест. Досліджують вміст вітаміну В12, електролітів та інших метаболітів у крові, концентрацію гормонів щитовидної залози.
• УЗДГ судин голови та шиї. Проводиться з метою оцінки церебрального кровотоку. Його хронічне зниження є найчастішим фактором розвитку лейкоареозу головного мозку.
• Електроенцефалографія. Проводиться за показаннями у пацієнта пароксизмальних станів. Необхідна за підозри на хворобу Крейтцфельдта-Якоба.
• Люмбальна пункція. Допомагає діагностувати порушення ліквородинаміки. Подальше дослідження цереброспінальної рідини на наявність бета-амілоїду та тау-протеїну дозволяє встановити діагноз хвороби Альцгеймера.

Диференційна діагностика

Проводиться для верифікації основного захворювання, що спричинило розвиток МРТ-змін. Так, когнітивні розлади амнестичного типу свідчать на користь хвороби Альцгеймера. При цереброваскулярній патології більше страждають регуляторні функції: уважність, здатність до аналізу інформації, побудови алгоритму діяльності та його послідовного виконання. Метаболічні порушення характеризуються когнітивним зниженням змішаного типу.

Проводиться комплексна консервативна терапія, що відповідає основному захворюванню. Велика увага приділяється досягненню компенсації супутньої патології, наприклад цукрового діабету, артеріальної гіпертензії. Основними засобами медикаментозної терапії є:

• Антигіпертензивні засоби. Необхідні пацієнтам із гіпертонією, оскільки вона є фактором ризику розвитку та прогресування цереброваскулярної недостатності. За показаннями призначають інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів, бета-блокатори.
• Інгібітори холінестерази. Належать до препаратів першої лінії у лікуванні хвороби Альцгеймера. Застосовуються у терапії на стадії деменції.
• Судинні препарати. З метою покращення кровообігу головного мозку призначають церебральні вазодилататори. Для покращення реологічних властивостей крові використовують антиромбоцитарні засоби.
• Блокатори глутаматних NMDA-рецепторів. Має протигіпоксичний, ноотропний і психостимулюючий ефект. Покращує пам’ять та концентрацію уваги в осіб зі зниженням цих функцій.
• Антипсихотики. За показаннями призначають пацієнтам із розладами поведінки та психотичними порушеннями. Насамперед застосовують атипові нейролептики, в окремих випадках, при їх неефективності використовують типові антипсихотики.
• Снодійні засоби. Препарати додають до комплексної терапії пацієнтів з інсомнією. Застосовують циклопірролони, антидепресанти із седативним ефектом, агоністи мелатонінових рецепторів.

Рекомендовано поєднувати медикаментозне лікування із немедикаментозними методами. До останніх належать дотримання режиму дня, підтримка фізичної активності, когнітивні тренінги. У дослідженнях показано ефективність музикотерапії, світлотерапії. При змінах настрою депресії проводиться когнітивно-поведінкова психотерапія.

Швидкість прогресування залежить від конкретної нозології. Своєчасно розпочата терапія дозволяє загальмувати розвиток клінічних симптомів. Методи, які можуть зупинити незворотне наростання патологічних змін, поки що не знайдено. Первинна профілактика лейкоареозу головного мозку полягає у попередженні серцево-судинних захворювань та модифікації факторів ризику деменції. Вона включає нормалізацію маси тіла, здорове харчування, соціальну та фізичну активність, боротьбу з курінням.