Лейкодистрофія

Лейкодистрофія – нейродегенеративне захворювання, обумовлене спадковим порушенням обміну речовин із накопиченням у головному та спинному мозку метаболітів, що провокують руйнування мієліну. Маніфестує переважно у дитячому віці затримкою психомоторного розвитку, руховими розладами, ураженням зорових та слухових нервів, гідроцефалією, епілептичними нападами. Діагностується лейкодистрофія за даними неврологічного статусу, анамнезу, генетичних досліджень, МРТ чи КТ картини головного мозку, біохімічних аналізів. Лікування симптоматичне. При ранньому виявленні та повільному прогресуванні можлива трансплантація пуповинної крові або кісткового мозку.

Лейкодистрофія отримала свою назву у зв’язку з ураженням білої речовини мозку (з грецької leukos – білий). Розрізняють близько 60 різновидів лейкодистрофії, що визначаються видом генної аномалії та віком маніфестації клінічних проявів. Поряд з окремими запальними ураженнями ЦНС (наприклад, лейкоенцефаліт Шильдера) лейкодистрофія відноситься до синдрому дифузного склерозу мозку. При цьому домінуюче ураження мієліну зближує її з демієлінізуючими захворюваннями (розсіяним склерозом, РЕМ тощо), а окремі форми можна віднести до ліпідозів.

До основних форм лейкодистрофії відносяться метахроматична, суданофільна, глобоїдно-клітинна, дегенерація Ван-Богарта-Бертрана, хвороба Александера, варіант Галлерворден-Шпатца. Найбільш поширені перші 3 види лейкодистрофії. Їхня зустрічальність коливається від 0,4 до 1 випадку на 100 тис. новонароджених. Ряд форм лейкодистрофії є ​​настільки рідкісними, що у світовій літературі з неврології описано лише кілька сотень їх клінічних спостережень. Залежно від вікового періоду, у якому дебютує лейкодистрофія, кожна її форма може поділятися на інфантильний, пізній інфантильний, ювенільний та дорослий варіант.

У своїй основі кожна лейкодистрофія має генетичну аномалію певного ферменту. Вид аномалії і локалізація генної мутації поки встановлені лише для форм патології, що найбільш зустрічаються. У більшості випадків лейкодистрофія має аутосомно-рецесивний шлях спадкової передачі, однак окремі її форми можуть успадковуватись зчеплено зі статтю. Крім того, не самотні випадки спонтанних мутацій. Генетично детермінований ензимний дефект веде до обмінних порушень (частіше в метаболізмі ліпідів) з відкладенням певного метаболіту в нервових структурах та окремих соматичних органах, насамперед у печінці та нирках.

Наслідком метаболічної аномалії є руйнування мієліну оболонок нервових стовбурів і провідних шляхів, загибель нейронів із заміщенням їх гліальною тканиною, що розростається. Морфологічно лейкодистрофія характеризується дифузними та симетрично розташованими у півкулях головного мозку зонами загибелі мієліну, скупченням продуктів мієлінового розпаду, посиленою проліферацією глії. В окремих нозологічних варіантах лейкодистрофія має специфічну морфологічну картину — метахроматичне або суданофільне фарбування продуктів розпаду мієліну, скупчення в зонах демієлінізації глобоїдних клітин і т.п.

Найчастіше лейкодистрофія дебютує у ранньому дитячому віці. Новонароджені, як правило, виглядають здоровими. Певний період вони нормально розвиваються, а потім поступово виникають різні неврологічні симптоми, що відрізняються неухильним прогресом. Швидкість наростання симптомів тим вища, що раніше маніфестувала лейкодистрофія. Провідними проявами виступають прогресуюча олігофренія, погіршення зору, приглухуватість, епісиндром, спастичні парези. Першими симптомами лейкодистрофії можуть бути атаксія, м’язово-тонічні розлади (гіпо-або гіпертонус, м’язові посмикування), екстрапірамідні прояви, зміни поведінки. Потім виникають епіприступи, бульбарні прояви, знижується слух та зір, відзначається інтелектуальне зниження з поступовою втратою раніше набутих навичок. Сенсорні розлади не характерні. На пізніх етапах розвитку хвороби спостерігаються паралічі, виражена олігофренія, грубий розлад ковтання, амавроз, глухота. У термінальній фазі зазвичай відзначається децеребраційна ригідність.

Метахроматична лейкодистрофія Залежно від маніфестації має 4 варіанти. Уроджений варіант дебютує у перші 1-3 міс. життя затримкою розвитку та судомним синдромом; діти не досягають віку 1 року. Пізньодитячий варіант метахроматичної лейкодистрофії починається в період від 1 до 3 років з м’язової гіпотонії та слабкості, атаксії, затримки психічного розвитку (ЗПР). Потім формується спастична тетраплегія, афазія, псевдобульбарний синдром. У поодиноких випадках пацієнти доживають до 10-річного віку. Ювенільний варіант маніфестує у 4-6 років і триває в середньому 7 років. Дорослий варіант дебютує у третій декаді життя, іноді пізніше, тривалість життя пацієнтів від початку клініки варіює в межах 10-20 років.

Суданофільна лейкодистрофія успадковується зчеплено з Х-хромосомою та має кілька різновидів. Лейкодистрофія Пеліцеуса-Мерцбахера може стартувати на 1-му році життя або 3-4 роки. Першою ознакою є великорозмашистий ністагм, пізніше виникає ЗПР, мозочкова атаксія, гіперкінези, парези. Найбільше прогресування відбувається у віці до 10 років, потім захворювання сповільнюється протягом тривалих ремісій. Пацієнти можуть жити до зрілого віку. Адренолейкодистрофія – варіант, при якому лейкодистрофія поєднується з недостатністю надниркових залоз. Характеризується прогресуючим перебігом з летальним кінцем через 6-8 років від початку клініки.

Глобоїдно-клітинна лейкодистрофія (хвороба Краббе) – ліпоїдоз з накопиченням в осередках демієлінізації галактоцереброзіду та утворенням великих округлих глобоїдних клітин. Ранньодитячий варіант розвивається в першому півріччі життя з гіперзбудливістю та періодичною гіпертермією, затримується психомоторний розвиток, наростає тонус м’язів, потім розвивається спастичний тетрапарез, олігофренія, епісиндром, можливий опистотонус. У однорічному віці настає летальний кінець. Пізньодитячий варіант більш рідкісний, маніфестує погіршенням зору.

Спонгіозна дегенерація Ван-Богарта-Бертрана характеризується епісиндромом, гіперсомнією, вираженою гідроцефалією із збільшенням розмірів голови, що викликає амавроз атрофією зорових нервів. Різка внутрішньочерепна гіпертензія призводить до розходження черепних швів, що реєструється при рентгенографії черепа. Пацієнти із цією формою лейкодистрофії гинуть до 3-річного віку.

Хвороба Александера (Лейкодистрофія з волокнистою формацією) обумовлена ​​мутацією гена, відповідального за синтез GFAP білка. В результаті відбувається накопичення в клітинах глії аномального білка GFAP, що містить волокна Розенталя. Неонатальний варіант має важкий перебіг з летальним кінцем до кінця 1-го року. Інфантильний варіант зустрічається приблизно у половині випадків, проявляється у перші 1-2 роки життя ЗПР, потім приєднуються спастичні парези, атаксія, гідроцефалія. Діти гинуть за кілька років. Ювенільна лейкодистрофія Александера дебютує у період від 4-х до 10-річного віку, протікає з переважно стовбурною симптоматикою. Тривалість життя коливається не більше 10-30 років. Дорослий варіант відрізняється пізньою маніфестацією та відносно повільним перебігом у межах 10 і більше років.

Лейкодистрофія Галлерворден-Шпатца найчастіше стартує у 10-річному віці. Виявляється дисфункцією стріопалідарної системи, потім на тлі гіперкінезів прогресує тетрапарез, розвивається гемералопія та пігментний ретиніт, спостерігається зниження інтелекту, виникають епіприступи.

Діагностичний пошук вимагає залучення низки фахівців: невролога, педіатра, медичного генетика, для діагностики розладів зору та слуху – отоларинголога та офтальмолога. Важливе значення має вивчення анамнезу хвороби (вік та симптоми дебюту, послідовність розвитку клініки) та сімейного анамнезу (наявність лейкодистрофії у родичів). Нейросонографія через тім’ячко та ехо-енцефалографія у пацієнтів старшого віку, як правило, виявляє підвищення інтракраніального тиску. Лейкодистрофія супроводжується істотним збільшенням концентрації білка, зумовленим руйнуванням церебральних клітин, що визначається дослідження цереброспінальної рідини.

З метою діагностики виду метаболічної аномалії проводиться цілий ряд біохімічних тестів з визначенням рівня ферментів і метаболітів, що накопичуються. Вогнища демієлінізації добре візуалізуються за допомогою МРТ, можуть бути виявлені і на КТ головного мозку. Зазвичай демієлінізація видно на МРТ головного мозку ще до клінічної маніфестації лейкодистрофії. Завдяки розвитку генетики, лейкодистрофія має розроблену ДНК-діагностику, а окремі її форми (метахроматична, адренолейкодистрофія, глобоїдно-клітинна) – можливість пренатального діагностування.

На сьогоднішній день лейкодистрофія не має ефективних способів терапії, що дозволяють усунути прогресування симптомів. Проводиться симптоматичне лікування — переважно дегідратаційна та антиконвульсантна терапія. Єдиним методом, здатним збільшити тривалість життя пацієнтів з лейкодистрофією та покращити якість їхнього життя, є трансплантація пуповинної крові або пересадка кісткового мозку. Трансплантація призводить до нормалізації метаболізму. Однак цей процес займає тривалий час (від 12 до 24 міс.), Протягом якого триває прогресування лейкодистрофії. Тому найчастіше тяжка інвалідизація чи загибель пацієнта настає навіть після успішної трансплантації.

Слід підкреслити, що трансплантація ніяк не впливає на неврологічний дефіцит, що вже розвинувся, вона лише дозволяє призупинити його подальше прогресування. У зв’язку з тим, що ефект такого лікування настає через 1-2 роки, воно є доцільним у разі ранньої доклінічної діагностики лейкодистрофії (при відповідній настороженості батьків народженої дитини у зв’язку з наявністю подібної патології в сім’ї) або при повільно прогресуючому варіанті перебігу. Крім того, необхідно враховувати, що трансплантація пов’язана з ризиком низки серйозних ускладнень, таких як відторгнення, реакція “трансплантат проти господаря”, розвиток інфекцій.