Лейкоз у дітей

Лейкоз у дітей – злоякісне захворювання крові, що характеризується пухлинною проліферацією незрілих клітин-попередників лейкоцитів. Клінічні прояви лейкозу у дітей можуть включати збільшення лімфатичних вузлів, геморагічний синдром, біль у кістках та суглобах, гепатоспленомегалію, ураження ЦНС та ін. Діагностиці лейкозу у дітей сприяє розгорнутий загальний аналіз крові, проведення стернальної пункції з дослідженням пунктату кісткового мозку. Лікування лейкозу у дітей проводиться у спеціалізованих гематологічних стаціонарах за допомогою хіміотерапії, імунотерапії, замісної терапії, трансплантації кісткового мозку.

Лейкоз у дітей (лейкемія) – системний гемобластоз, що супроводжується порушенням кістковомозкового кровотворення та заміщенням нормальних клітин крові незрілими бластними клітинами лейкоцитарного ряду. У дитячій онкогематології частота лейкозів становить 4-5 випадків на 100 тис. дітей. Згідно зі статистикою, гострий лейкоз є найчастішим онкологічним захворюванням дитячого віку (приблизно 30%); найчастіше рак крові вражає дітей віком 2-5 років. Актуальною проблемою педіатрії є тенденція, що спостерігається в останні роки, до зростання захворюваності на лейкози серед дітей і зберігається висока летальність.

Деякі аспекти розвитку лейкозу в дітей віком досі залишаються неясними. На етапі доведено етіологічний вплив радіаційного випромінювання, онкогенних вірусних штамів, хімічних чинників, спадкової схильності, ендогенних порушень (гормональних, імунних) на частоту виникнення лейкозу в дітей віком. Вторинний лейкоз може розвинутись у дитини, яка перенесла в анамнезі променеву або хіміотерапію з приводу іншого онкологічного захворювання.

Сьогодні механізми розвитку лейкозу в дітей віком прийнято розглядати з погляду мутаційної теорії та клонової концепції. Мутація ДНК кровотворної клітини супроводжується збоєм диференціювання на стадії незрілої бластної клітини з наступною проліферацією. Таким чином, лейкозні клітини – є не що інше, як клони клітини, що мутувала, нездатні до диференціювання і дозрівання і пригнічують нормальні паростки кровотворення. Потрапляючи в кров, бластні клітини розносяться по всьому організму, сприяючи лейкемічній інфільтрації тканин та органів. Метастатичне проникнення бластних клітин через гематоенцефалічний бар’єр призводить до інфільтрації оболонок та речовини головного мозку та розвитку нейролейкозу.

Відзначено, що у дітей із хворобою Дауна лейкоз розвивається у 15 разів частіше, ніж у інших дітей. Підвищений ризик розвитку лейкозу та інших пухлин є у дітей з синдромами Лі-Фраумені, Клайнфельтера, Віскотт-Олдріча, Блума, анемією Фанконі, первинними імунодефіцитами (Х-зчепленою агаммаглобулінемією, атаксією-телеангіектазією Луї-Бар.

На підставі тривалості захворювання виділяють гостру (до 2-х років) та хронічну (більше 2-х років) форми лейкозу у дітей. Діти в абсолютній більшості випадків (97%) зустрічаються гострі лейкози. Особливу форму гострого лейкозу в дітей віком представляє вроджений лейкоз.

З урахуванням даних морфологічних характеристик пухлинних клітин гострі лейкози у дітей поділяються на лімфобластні та нелімфобластні. Лімфобластний лейкоз розвивається при безконтрольній проліферації незрілих лімфоцитів – лімфобластів та може бути трьох типів: L1 – з малими лімфобластами; L2 – з великими поліморфними лімфобластами; L3 – з великими поліморфними лімфобластами з вакуолізацією цитоплазми. За антигенними маркерами розрізняють 0-клітинні (70-80%), Т-клітинні (15-25%) та В-клітинні (1-3%) гострі лімфобластні лейкози у дітей. Серед гострих лімфобластних лейкозів у дітей найчастіше зустрічається лейкоз із клітинами типу L1.

У ряді нелімфобластних лейкозів, залежно від переважання тих або інших бластних клітин, розрізняють мієлобластний малодиференційований (M1), мієлобластний високодиференційований (М2), промієлоцитарний (М3), мієломонобластний (М4), монобластний (М5), ері М7), еозинофільний (М8), недиференційований (М0) лейкоз у дітей.

У клінічному перебігу лейкозу в дітей віком виділяють 3 стадії, з урахуванням яких вибудовується лікувальна тактика.

• I – Гостра фаза лейкозу у дітей; охоплює період від маніфестації симптомів до поліпшення клініко-гематологічних показників у результаті терапії;
• II – Неповна або повна ремісія. При неповній ремісії відзначається нормалізація гемограми та клінічних показників; кількість бластних клітин у пунктаті кісткового мозку становить трохи більше 20%. Повна ремісія характеризується наявністю в мієлограмі трохи більше 5% бластних клітин;
• III – Рецидив лейкозу у дітей. На тлі гематологічного благополуччя з’являються екстрамедулярні осередки лейкозної інфільтрації в нервовій системі, яєчках, легенях та ін.

У більшості випадків клініка лейкозу розвивається поступово і характеризується неспецифічними симптомами: стомлюваністю дитини, порушенням сну, зниженням апетиту, оссалгіями та артралгіями, невмотивованим підвищенням температури тіла. Іноді лейкоз у дітей маніфестує раптово з інтоксикаційного чи геморагічного синдрому.

У дітей, які страждають на лейкоз, відзначається виражена блідість шкірних покривів і слизових оболонок; іноді шкіра набуває жовтяничного або землистого відтінку. Внаслідок лейкемічної інфільтрації слизових оболонок у дітей нерідко виникають гінгівіт, стоматит, тонзиліт. Лейкемічна гіперплазія лімфатичних вузлів проявляється лімфаденопатією; слинних залоз – сіаладенопатією; печінки та селезінки – гепатоспленомегалією.

Для перебігу гострого лейкозу у дітей типовий геморагічний синдром, що характеризується крововиливами в шкіру і слизові, гематурією, носовими, матковими, шлунково-кишковими, легеневими кровотечами, крововиливами в порожнину суглобів та ін. Закономірним супутником та кровотечами. Виразність анемії в дітей віком залежить від ступеня проліферації бластних клітин у кістковому мозку.

Кардіоваскулярні розлади при лейкозах у дітей можуть виражатися розвитком тахікардії, аритмії, розширенням меж серця (за даними рентгенографії органів грудної клітки), дифузними змінами міокарда (за даними ЕКГ), зниженням фракції викиду (за даними ехоКГ).

Інтоксикаційний синдром, що супроводжує перебіг лейкозу у дітей, протікає зі значною слабкістю, лихоманкою, пітливістю, анорексією, нудотою та блюванням, гіпотрофією. Проявами імунодефіцитного синдрому при лейкозі у дітей є нашарування інфекційно-запальних процесів, які можуть приймати тяжкий, загрозливий перебіг. Загибель дітей, які страждають на лейкоз, нерідко відбувається внаслідок важкої пневмонії або сепсису.

Вкрай небезпечним ускладненням лейкозу у дітей є лейкемічна інфільтрація головного мозку, мозкових оболонок та нервових стовбурів. Нейролейкоз супроводжується запамороченням, головним болем, нудотою, диплопією, ригідністю потиличних м’язів. При інфільтрації речовини спинного мозку можливий розвиток парапарезу ніг, порушення чутливості тазових розладів.

Провідна роль первинному виявленні лейкозів в дітей віком належить педіатру; подальше обстеження та ведення дитини здійснюється дитячим онкогематологом. Основу діагностики лейкозів у дітей складають лабораторні методи: дослідження периферичної крові та кісткового мозку.

При гострому лейкозі в дітей віком виявляються характерні зміни у загальному аналізі крові: анемія; тромбоцитопенія, ретикулоцитопенія, висока ШОЕ; лейкоцитоз різного ступеня або лейкопенія (рідко), бластемія, зникнення базофілів та еозинофілів. Типовою ознакою служить феномен «лейкемічного провалу» – відсутність проміжних форм (юних, паличкоядерних, сегментоядерних лейкоцитів) між зрілими та бластними клітинами.

Стернальна пункція та дослідження мієлограми є обов’язковими у діагностиці лейкозу у дітей. Вирішальним аргументом на користь захворювання є вміст бластних клітин від 30% і вище. За відсутності чітких даних за лейкоз у дітей за результатами дослідження кісткового мозку, вдаються до трепанобіопсії (пункції клубової кістки). Для визначення різних варіантів гострого лейкозу у дітей виконуються цитохімічні, імунологічні та цитогенетичні дослідження. З метою підтвердження діагнозу нейролейкозу проводиться консультація дитячого невролога та дитячого офтальмолога, люмбальна пункція та дослідження цереброспінальної рідини, рентгенографія черепа, офтальмоскопія.

Допоміжне діагностичне значення мають УЗД лімфатичних вузлів, УЗД слинних залоз, УЗД печінки та селезінки, УЗД мошонки у хлопчиків, рентгенографія органів грудної клітки, КТ у дітей (для виявлення метастазів у різних анатомічних регіонах). Диференціальну діагностику лейкозів у дітей слід проводити з лейкозоподібною реакцією, що спостерігається при важких формах туберкульозу, кашлюку, інфекційному мононуклеозі, цитомегаловірусній інфекції, сепсисі та має оборотний транзиторний характер.

Діти з лейкозами госпіталізуються до спеціалізованих установ онкогематологічного профілю. З метою профілактики інфекційних ускладнень дитина міститься в окремий бокс, умови в якому максимально наближені до стерильних. Велика увага приділяється харчуванню, яке має бути повноцінним та збалансованим.

Основу лікування лейкозів у дітей становить поліхіміотерапія, спрямовану повну ерадикацію лейкозного клону. Протоколи лікування, що використовуються при гострих лімфобластних та мієлобластних лейкозах, розрізняються комбінацією хіміопрепаратів, їх дозами та способами введення. Поетапне лікування гострого лейкозу в дітей віком передбачає досягнення клініко-гематологічної ремісії, її консолідацію (закріплення), підтримуючу терапію, профілактику чи лікування ускладнень.

На додаток до хіміотерапії може проводитися активна та пасивна імунотерапія: введення лейкозних клітин, вакцини БЦЖ, противісної вакцини, інтерферонів, імунних лімфоцитів та ін. Перспективними методами лікування лейкозу у дітей є трансплантація кісткового мозку, пуповинної крові.

Симптоматична терапія при лейкозах у дітей включає переливання еритроцитарної та тромбоцитарної маси, проведення гемостатичної терапії, антибіотикотерапію інфекційних ускладнень, дезінтоксикаційні заходи (внутрішньовенні інфузії, гемосорбцію, плазмосорбцію, плазмаферез).

Перспективи розвитку захворювання визначаються багатьма чинниками: віком виникнення лейкозу, цитоіммунологічним варіантом, стадією діагностування тощо. буд. мають лімфаденопатію та гепатоспленомегалію, а також нейролейкоз на момент встановлення діагнозу; Т-і В-клітинні варіанти лейкозу, бластний гіперлейкоцитоз. Прогностично сприятливими факторами є гострий лімфобластний лейкоз L1 типу, ранній початок лікування, швидке досягнення ремісії, вік дітей від 2 до 10 років. У дівчаток з гострим лімфобластним лейкозом ймовірність лікування трохи вища, ніж у хлопчиків.

Відсутність специфічного лікування лейкозу у дітей супроводжується 100%-вою летальністю. На тлі сучасної хіміотерапії п’ятирічний безрецидивний перебіг лейкозу відзначається у 50-80% дітей. Про можливе одужання можна говорити після 6-7 років відсутності рецидиву. Щоб уникнути провокації рецидиву, дітям не рекомендується фізіотерапевтичне лікування, зміна кліматичних умов. Вакцинопрофілактика проводиться за індивідуальним календарем з урахуванням епідемічної ситуації.