Лептоменінгіт

Лептоменінгіт – це запалення м’якої та павутинної мозкових оболонок, що виникає при інфікуванні бактеріальними, вірусними чи грибковими агентами. Клінічна тріада включає сильні головні болі в області чола та скронь, повторне блювання без нудоти, підвищення температури тіла більше 38°С. Діагностика патології передбачає загальний та мікробіологічний аналіз цереброспінальної рідини, томографію головного мозку. Програма лікування включає етіотропні препарати (антибіотики, противірусні засоби, імуноглобуліни), патогенетичну та симптоматичну терапія. Для запобігання ускладненням підбирається програма комплексного відновлення.

Лептоменінгіт зустрічається частіше, ніж пахіменінгіт (запалення твердої мозкової оболонки), тому найчастіше у клінічній практиці він позначається загальним терміном “менінгіт”. Менінгіти продовжують бути одними з найпоширеніших уражень нервової системи. Для лептоменінгіту характерний поліморфізм клінічної картини, тяжкий перебіг, особливо при розвитку гнійного процесу. За ненадання медичної допомоги до половини випадків закінчуються смертю пацієнта, через що захворювання залишається актуальною проблемою клінічної неврології.

Запалення менінгеальних оболонок зумовлено інфікуванням спинномозкової рідини патогенними мікроорганізмами. Етіологічна структура захворювання характеризується великою варіабельністю, залежить від віку хворого, його імунного статусу, епідемічної ситуації у регіоні. У сучасній інфектології виділяють такі групи збудників лептоменінгіту:

• бактеріальні. Гнійний менінгіт розвивається при зараженні N. meningitidis (50-60%), S. pneumonie (близько 30%), H. influenzae (до 10%). До рідкісних збудників хвороби відносять грамнегативні ентеробактерії, стрептококи групи А та В, золотистий стафілокок. Діти в 1-3% випадків гнійний процес викликає бактерія Listeria monocytogenes.
• Вірусні. Первинне запалення виникає при менінгоенцефалітичній формі вірусу кліщового енцефаліту. Побічні вірусні менінгіти провокуються ентеровірусами, вірусом епідемічного паротиту, частку яких припадає до 50% всіх випадків. Також виділяють герпетичну, краснушну, вітряну форми хвороби.
• Грибкові. Такий вид захворювання трапляється вкрай рідко. Лептоменінгіт може спостерігатись при інфікуванні грибами роду Кандида, збудниками Cryptococcus neoformans, Aspergillus. Ще рідше реєструється протозойний менінгіт, спричинений Toxoplasma gondii.

Вхідні ворота інфекції – слизові оболонки верхніх дихальних шляхів або травного тракту. Спочатку інфекційний агент прикріплюється до них та викликає місцеву запальну реакцію. При цьому в осередку накопичується велика кількість мікроорганізмів. Потім збудник проникає у структури ЦНС гематогенним шляхом, фіксується на менінгеальних оболонках, викликаючи серозний чи гнійний запальний процес.

У літературі описані казуїстичні випадки контактного поширення інфекції при травмі кісток черепа або за наявності хронічного гнійного осередку поблизу мозку (синусит, отит, фурункул особи). При зараженні вірусом сказу можливе проникнення збудника до мозкових оболонок по периневральних просторах.

Основний компонент патологічного процесу нейроінфекцій – подразнення судинних сплетень внаслідок запальних змін, що супроводжується надмірним виробництвом цереброспінальної рідини, порушенням її зворотного всмоктування. Як наслідок, наростає гіпертензійно-гідроцефальний синдром, який зумовлює типові клінічні симптоми, провокує набряк-набухання головного мозку.

У запалених менінгеальних оболонках відбуваються дистрофічні ушкодження нейронів та навколишніх клітин, погіршується кровопостачання мозкової тканини, настає тяжка гіпоксія. Гнійний лептоменінгіт характеризується розвитком фіброзного запалення, тяжкими розладами ліквородинаміки. В ускладнених випадках можливе залучення до процесу мозкової тканини з формуванням менінгоенцефаліту.

Фахівці з інфекційних захворювань поділяють лептоменінгіт на первинний, пов’язаний з прямим проникненням збудника в головний мозок, і вторинний, який викликаний наявністю в організмі іншого вогнища інфекції, зазвичай гнійного. Другий варіант зустрічається набагато частіше. У неврологічній практиці для класифікації хвороби використовуються інші критерії діагностики:

1. Етіологія: бактеріальний, вірусний, протозойний, грибковий.
2. Ступінь тяжкостіОсі: легкий, середньоважкий, важкий.
3. Тривалість: гострий, затяжний, хронічний.
4. Характер течії:

• Гладка.
• Негладке: з ускладненнями, приєднанням вторинної інфекції, з загостренням хронічної патології.

Патологія проявляється типовою тріадою клінічних ознак: фебрильною лихоманкою, сильним головним болем, багаторазовим блюванням. Симптоми захворювання здебільшого маніфестують раптово на тлі повного здоров’я або існуючої ГРВІ, проте при туберкульозному ураженні мозкових оболонок симптоматика наростає поступово. Для менінгіту характерні 3 клінічні синдроми: загальноінфекційний, загальномозковий, менінгеальний.

При загальноінфекційному синдромі типовими є гіпертермія, озноб, сильна слабкість. Відзначається блідість шкірних покривів, пацієнт відмовляється від їжі та пиття. Загальмозкові ознаки включають сильний біль у лобово-скроневій зоні, що посилюється при рухах очима, гучних звуках, яскравих спалахах світла. Виникають багаторазове блювання, не пов’язане з прийомом їжі і не приносить полегшення, судоми, порушення свідомості.

Менінгеальний синдром проявляється вимушеною позою «зведеного курка»: закинута назад голова, зігнуті та підібгані до живота ноги. Турбують світлобоязнь, гіперакузія (надмірна сприйнятливість до звуків), гіпералгезія (підвищена больова чутливість). Під час огляду виявляється ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського. Рідше визначається симптоми Мондонезі, Бехтерєва.

Найнебезпечнішим наслідком лептоменінгіту є мозковий набряк, що призводить до скронево-тенторіального або транстенторіального вклинення, дислокації на рівні середнього мозку. Найбільш прогностично несприятливою вважається термінальна дислокація, яка загрожує арефлексією, тотальною атонією, зупинкою дихання.

До гострих ускладнень відносять церебральний інфаркт, вентрикуліт, ДВС-синдром, поліорганну недостатність. Недолікований гнійний лептоменінгіт результує мозковим абсцесом, кістозно-сліпким арахноїдитом. Запалення, викликане менінгококами, може призвести до поширення гнійного процесу та початку менінгококового сепсису.

До резидуальних ускладнень патології відносять тривалий неврологічний дефіцит, пролонговану цереброгенную астенію, зниження когнітивних здібностей. У поодиноких випадках розвивається гідроцефалія, глухота, атрофія зорового нерва. Нетиповим ускладненням хвороби є нецукровий діабет.

Обстеження проводить невролог, інфекціоніст чи лікар екстреної допомоги. Для встановлення попереднього діагнозу достатньо збору скарг, загального та неврологічного огляду пацієнта, виявлення характерних менінгеальних симптомів. Оскільки клінічні дані не дозволяють встановити етіологію та різновид лептоменінгіту, додатково призначаються такі діагностичні методи:

• Нейровізуалізація. Для виключення набряку або мозкового новоутворення, а також при підозрі на ускладнений перебіг менінгіту показано КТ головного мозку. Для детальнішого вивчення структури м’якої мозкової оболонки проводиться МРТ мозку.
• Загальний аналіз СМР. Гнійний менінгіт характеризується підвищенням лікворного тиску, каламутністю та зміною кольору ліквору, клітинним плейоцитозом із підвищенням рівня нейтрофілів. При серозному запаленні спостерігається лімфоцитарний плейоцитоз, білково-клітинна дисоціація, прозорий або ліквор.
• Мікробіологічна діагностика. Для встановлення типу збудника роблять швидкі тести латекс аглютинації, реакції виявлення антигенів, бактеріологічний посів СМР на бактерії та гриби. При необхідності виконується ПЛР-діагностика ліквору, посів крові на початок лікування антибіотиками.

Терапія повинна починатися якомога раніше, особливо при гнійному характері запалення: ще на догоспітальному етапі починається невідкладна допомога у вигляді введення кортикостероїдів, кардіотоніків, протисудомних препаратів. Хворий відразу ж госпіталізується до інфекційного стаціонару чи відділення інтенсивної терапії. Лікування захворювання включає наступні напрямки:

• Етіотропна терапія. Гнійний лептоменінгіт вимагає використання антибіотиків, які на старті підбираються емпірично, а потім схема лікування коригується після отримання результатів бакпосіву. При вірусній інфекції можна використовувати сироватковий імуноглобулін, специфічні протигерпетичні препарати, високі дози кортикостероїдів.
• Патогенетична терапія. Синдромальне лікування підбирається з урахуванням тяжкості стану періоду хвороби. Призначається масивна дезінтоксикаційна, дегідратаційна та протинабрякова терапія, у реанімаційному відділенні проводиться боротьба з гіпоксією (у тому числі ШВЛ), протишокові заходи.
• Симптоматична терапія. При виснажливих головних болях застосовуються нестероїдні протизапальні засоби (парентерально чи ректально), наркотичні анальгетики. При загостренні хронічної соматичної патології виконується відповідна корекція.

Для ліквідації резидуальних наслідків лептоменінгіту необхідне комплексне відновне лікування. У гострому періоді забезпечується метаболічний та нейровегетативний захист мозку, що включає прийом вітамінів, ноотропів, препаратів для покращення реологічних властивостей крові. Під час реконвалесценції рекомендовано прийом адаптогенів, ангіотропів, антибіотиків актопротективної дії.

Найкращий показник одужання спостерігається при вірусних (серозних) запаленнях мозкових оболонок – відсоток смерті становить менше 1%. Гнійний лептоменінгіт викликає стійкі неврологічні наслідки у 9% випадків, смертність за відсутності лікування сягає 50%. Грибкові та туберкульозні менінгіти відрізняються несприятливим прогнозом.

Специфічна профілактика включає вакцинацію проти дитячих хвороб (кір, краснуха, паротит), гемофільної та менінгококової інфекції. Після контакту з хворим на менінгококовий серозний або гнійний менінгіт проводиться постекспозиційна антибіотикопрофілактика. Неспецифічні превентивні заходи передбачають запобігання респіраторним інфекціям, планову санацію існуючих гнійних вогнищ, захист від кліщів.