Лігатурний свищ

Лігатурний свищ – це оточений запальним інфільтратом патологічний хід в області шовної нитки, що не розсмоктується, яка використовувалася для ушивання тканин в ході різних оперативних втручань. Схильний до рецидивуючого перебігу. Виявляється наявністю ущільнення, в центрі якого розташований невеликий отвір зі мізерним серозно-гнійним відокремлюваним. Шкіра навколо вогнища ураження має багряно-синюшне або темне забарвлення. Лігатурний нориць діагностується з урахуванням симптоматики, наявності операції в анамнезі, даних фістулографії, УЗД. Лікування – вишкрібання грануляцій і видалення лігатур або висічення нориці.

Лігатурний свищ – досить поширене ускладнення. Виникає у 5% пацієнтів, які перенесли різні оперативні втручання. Достовірно частіше діагностується після хірургічних маніпуляцій на порожнистих органах черевної порожнини та малого тазу (умовно-асептичні операції), що зумовлено підвищеною ймовірністю інфікування навколишніх тканин навіть за суворого дотримання правил асептики та антисептики. Поширеність цього ускладнення після гінекологічних втручань становить 8,9%, пластики гриж – 9,5%, операцій із приводу виразкової хвороби шлунка та ДПК – 7,8%. Лігатура може розташовуватись як поверхнево, так і на значній глибині. Через схильність до рецидивування патологія нерідко стає причиною тривалої непрацездатності. Ускладнює перебіг основного захворювання.

Причиною розвитку лігатурного нориці є реакція відторгнення стороннього тіла – нитки, використаної для ушивання глибоких та поверхневих тканин у процесі оперативного втручання. Зазвичай патологічні ходи виникають при відторгненні ниток, що не розсмоктуються. Найчастіше у свищевом ході виявляються шовкові нитки, дещо рідше – лавсанові та капронові. Незважаючи на те, що кетгут є ниткою, що розсмоктується, в літературі є згадки про кетгутові лігатурні нориці. Захворювання практично ніколи не викликається вікриловими чи проленовими нитками. До провокуючих чинників ставляться:

• Інфікування. Патогенні мікроорганізми проникають в область шва в результаті нагноєння операційної рани, яке може бути обумовлене нестерильністю операційного поля та інструментарію, порушенням лікарських рекомендацій, приєднанням госпітальної інфекції, зміною реактивності або виснаженням організму та ін. При порушенні правил стерилізації на шовний матеріал у момент ушивання тканин.
• Реакція імунного відторгнення. Виникає у відповідь використання чужорідного тіла, ймовірність появи залежить від індивідуальних імунологічних особливостей. Нитка не покривається капсулою, а стає мішенню для імунних клітин, які розпізнають її як чужорідний антиген.
• Прошивання порожнього органу. Спостерігається при випадковому захопленні всієї стінки органу та виході нитки у його просвіт. При контакті з нестерильним вмістом органу нитка інфікується, хвороботворні мікроби поширюються по всій її довжині і дають початок осередку запалення.

Зазвичай згодом навколо ниток, що не розсмоктуються, утворюється шар рубцевої сполучної тканини, нитки виявляються укладеними в капсулу. При розвитку гнійно-запального процесу інкапсуляції немає, навколо нитки формується абсцес. Надалі порожнину гнійника розкривається в зоні післяопераційного рубця, явища гострого запалення зменшуються завдяки постійному відтоку вмісту. Нитка може залишатися на місці або мігрувати патологічним ходом.

При самостійному виході нитки назовні або її хірургічному видаленні причина запалення зникає, нориця закривається. В іншому випадку запалення набуває рецидивуючого характеру, може ускладнюватися вторинною інфекцією. Свищі можуть бути як одиночними, так і множинними, утворюватися в зоні ниток, використаних для ушивання поверхнево розташованих тканин, або в глибині рани, наприклад, черевної порожнини. У разі існує можливість залучення внутрішніх органів у гнійно-запальний процес.

Патологія може виникати як у ранньому, так і в пізньому післяопераційному періоді. Іноді нориці утворюються через кілька років після втручання. У період формування абсцесу виявляються локальні та загальні ознаки гнійного запалення. Виникають болі, локалізація яких визначається розташуванням інфікованої нитки. Може відзначатись слабкість, розбитість, підвищення температури. Потім у проекції післяопераційного рубця утворюється хворобливе ущільнення. Шкіра над ділянкою запалення набуває багряного або синюшного відтінку. За кілька днів абсцес мимоволі проривається. Утворюється невеликий свищ, з якого виділяється мізерне серозно-гнійне відокремлюване. Запальні явища зменшуються, синдром інтоксикації зникає. У подальшому свищ зазвичай періодично закривається і відкривається до моменту видалення або самостійного відходження нитки.

Найбільш небезпечним ускладненням лігатурного нориці є вторинне інфікування з поширенням гнійного процесу. Залежно від розташування лігатури можливе утворення поверхневих та глибоких абсцесів та затіків, ураження прилеглих органів. При гнійному розплавленні тканин іноді спостерігається евентрація внутрішніх органів. Вторинний інфекційний процес, своєю чергою, може ускладнитися сепсисом. У важких випадках існує ризик смерті.

Через підтікання відділеного в області зовнішнього отвору нориці нерідко розвивається дерматит. М’які тканини навколо свища стають набряклими, ущільнюються, шкіра набуває багряно-синюшного забарвлення, згодом утворюється ділянка гіперпігментації, у зоні рубця формується косметичний дефект. При невдалій спробі вилучення глибоко розташованої лігатури в окремих випадках спостерігається пошкодження навколишніх тканин та внутрішніх органів.

Діагностику та лікування здійснюють фахівці, які виконували операцію. Через підвищену ймовірність утворення лігатурних нориць після втручань із розкриттям порожніх органів патологію найчастіше виявляють гінекологи та абдомінальні хірурги, дещо рідше – урологи, ще рідше – торакальні хірурги, травматологи, нейрохірурги та інші фахівці. Постановка діагнозу зазвичай не викликає труднощів через типовий анамнез (наявність хірургічного втручання) і розташування нориці в області післяопераційного рубця. Основним завданням стає визначення глибини нориці та зміни свищевого ходу, виявлення інших факторів, що впливають на тактику лікування. Перелік діагностичних заходів включає:

• Огляд. Виготовляється в умовах перев’язувальної. Лікар оцінює кількість і характер відокремлюваного, відзначає зміни навколишніх тканин, досліджує нориці за допомогою затиску. При незначній звивистості патологічного перебігу та розташуванні лігатури над апоневрозом дана методика зазвичай не становить труднощів. Іноді нитку вдається витягти під час діагностичного дослідження. При значній звивистості нориці або його проникненні під апоневроз метод використовують з обережністю, намагаючись не порушити демаркаційний вал і не пошкодити внутрішні органи.
• Візуалізаційні методики. Класичним способом визначення глибини та форми свищевого ходу є фістулографія. Контрастну речовину вводять у свищ, потім виконують знімки в різних проекціях, на рентгенограмах порожнини та ходи відображаються у вигляді ділянок затемнення. Останніми роками із цією метою іноді призначають УЗД. Свищеві ходи візуалізуються як гіпоехогенні структури з гіперехогенним контуром, вузли – як округлі гіперехогенні структури.

На початковому етапі зазвичай здійснюють перев’язки, призначають фізіотерапевтичні заходи, але ефективність консервативних методик невелика, що змушує фахівців у галузі загальної хірургії вдаватися до інвазивних маніпуляцій. Якщо лігатурна нитка не відходить самостійно, її намагаються витягти за допомогою затиску, проте ця методика має ряд недоліків, оскільки лікареві доводиться діяти наосліп, що збільшує ризик розвитку ускладнень. Одномоментно виконують вишкрібання грануляцій для кращого загоєння рани.

У спеціальній літературі зустрічаються згадки про вилучення лігатур під контролем УЗД, що дозволяє запобігти випадковій перфорації стінки патологічного перебігу. При тривалому існуванні свищів, наявності затіків і свищових ходів складної форми, глибокому розташуванні лігатур виробляють висічення свища. Недоліком методу є необхідність проведення масштабного хірургічного втручання у сфері рубцово-змінених тканин.

Прогноз при лігатурних норицях зазвичай сприятливий для життя і умовно сприятливий для одужання. Найчастіше спостерігається одужання, проте усунення патології нерідко потрібні повторні відкриті маніпуляції чи оперативні втручання. Успішно витягти лігатуру затискачем вдається у 65% пацієнтів, при цьому у 21% хворих надалі спостерігається рецидив. Поширеність гнійно-запальних ускладнень після висічення свищових ходів досягає 30%, 17% пацієнтів потрібні повторні операції.

Профілактика полягає в ретельному забезпеченні стерильності при проведенні операцій, правильній обробці ниток, використанні шовного матеріалу, що дає менше ускладнень, проведенні адекватної антибіотикотерапії в післяопераційному періоді. Хворим необхідно точно дотримуватися рекомендацій лікаря: не знімати пов’язку, не мочити рану, приймати призначені препарати і т.д.