Лікарсько-індукований езофагіт (Медикаментозний езофагіт)

Лікарсько-індукований езофагіт – це запально-дистрофічні зміни слизової оболонки стравоходу, обумовлені прийомом медикаментів. Найчастіше до розвитку захворювання наводять антибактеріальні, серцево-судинні препарати, НПЗЗ. Клінічна картина характеризується дисфагією, болем по ходу стравоходу та за грудиною, іноді – блювотою кров’ю. Патологію діагностують за допомогою езофагоскопії, рентгенів стравоходу. Лікування включає відміну лікарського препарату, дієтотерапію, за показаннями – призначення інгібіторів протонної помпи, антацидів, Н2-гістаміноблокаторів.

Лікарський езофагіт – це медикаментозно-індуковане ушкодження стравоходу, спричинене прийомом хімічно агресивних лікарських препаратів. Перший випадок медикаментозного езофагіту, що супроводжувався ерозивно-виразковими змінами слизової оболонки, був зафіксований британським професором Дж. Пембертоном в 1970 р. у пацієнта, який приймав хлорид калію. Сьогодні поширеність лікарського езофагіту в популяції становить 4 випадки на 100 000 чоловік на рік, проте вважається, що ця цифра значно занижена, тому що у частини пацієнтів зв’язок між симптомами та прийомом ЛЗ встановити не вдається. Захворюванням частіше страждають жінки та люди похилого віку.

У сучасній гастроентерології список медикаментів, здатних індукувати лікарський езофагіт, становить загалом близько 100 препаратів із різних фармакологічних груп. Найбільш часті лікарські речовини, асоційовані з езофагітом:

1. Антибіотики: тетрацикліни (тетрациклін, доксициклін), лінкозаміди (кліндаміцин), пеніциліни (пеніцилін, амоксицилін, клоксацилін), макроліди (еритроміцин), протитуберкульозні (рифампіцин), похідні 5-нітроімілозол (метронідазол)
2. НПЗЗ: ібупрофен, напроксен, фенілбутазон, аспірин та ін.
3. Серцево-судинні: нітрати (ізосорбіду динітрат), антагоністи кальцію (амлодипін, ніфедипін), антиаритміки (хінідин).
4. Цитостатики: метотрексат, блеоміцин, вінкрістин, даунорубіцин.
5. Гормони: глюкокортикостероїди, естрогени, прогестерон.
6. Вітаміни та мікроелементи: аскорбінова кислота, препарати заліза, калію хлорид.
7. Антиретровірусні: залцитабін, зидовудін, нелфінавір.
8. Бісфосфонати: алендронат, ібандронат, етидронат.
9. Антидепресанти та анксіолітики: амітриптилін, лофепрамін.
10. Інші ЛЗ: гіпоглікемічні, бензодіазепіни, антиконвульсанти, антихолінергічні, антикоагулянти та ін.

Фактори ризику

Крім прийому медикаментів, у розвитку лікарсько-індукованого езофагіту беруть участь додаткові поведінкові фактори:

• прийом таблеток до їди;
• запивання ЛЗ невеликою кількістю води;
• перебування у горизонтальному положенні після прийому медикаментів.

Також в етіопатогенезі медикаментозного езофагіту мають значення такі патофізіологічні механізми, що створюють умови для затримки таблетованих форм травного тракту:

• гіпосалівація;
• порушення езофагеальної моторики (дискінезії);
• анатомічні аномалії стравоходу (стенози, дивертикули, стравохідні грижі);
• здавлення стравоходу ззовні (кардіомегалія, аневризм дуги аорти).

Пошкодження слизової оболонки стравоходу при лікарсько-індукованому езофагіті може реалізовуватися за допомогою декількох механізмів: прямий агресивний вплив на стінку органу (антибіотики, НПЗЗ, вітамін С), розвиток місцевої гіперосмолярності (калію хлорид), індукція або посилення течії Г кардіальному сфінктері (гормони, нітрати) та ін.

Пряме пошкодження стінки стравоходу відбувається у разі локального збільшення концентрації ЛЗ у просвіті органу. Якщо таблетка чи капсула прилипає до стінки чи затримується у місцях анатомічних звужень, її розчинення починається вже у стравоході. У цьому відбувається локальне підвищення кислотності, не властиве нормальної рН стравоходу.

Езофагеальна слизова оболонка, вистелена багатошаровим плоским епітелієм, вкрай чутлива до кислотних впливів, тому легко ушкоджується до утворення ерозивних та виразкових дефектів. В окремих випадках при затримці агресивних ЛЗ може виникнути кислотний або лужний опік стравоходу. Локальні ефекти деяких препаратів посилюються системною ульцерогенною дією, а саме ⎼ порушенням вироблення гастропротективних простагландинів, що перешкоджає процесу епітелізації.

При лікарському езофагіті найчастіше уражається середня частина стравоходу, де відзначається відносно низька перистальтика та фізіологічне звуження, спричинене перетином з дугою аорти. Рідше до патологічного процесу залучаються дистальні відділи в області стравохідно-шлункового переходу.

Залежно від характеру змін, що виникають при лікарсько-індукованому езофагіті, всі лікарські засоби поділяються на три групи:

1. Викликають минущі ушкодження слизової оболонки (тетрациклінові антибіотики, сульфат заліза, аскорбінова кислота). Такі ЛЗ спричиняють 65,8% лікарських езофагітів. Локальні ерозії, що утворюються, і виразки стравоходу епітелізуються самостійно після припинення прийому ЛЗ.
2. Викликають постійне ушкодження слизової оболонки без формування стриктур стравоходу (хінідин, хлорид калію, бісфосфонати). Ерозивно-виразкові дефекти не гояться самостійно, без спеціальної терапії. Зустрічаються у 12,4%.
3. Викликають стійкі дефекти слизової оболонки з формуванням стриктур (НПЗЗ). На їхню частку припадає 21,8% лікарських езофагітів.

Симптоми медикаментозного ушкодження стравоходу мало відрізняються від ознак езофагіту інший етіології. Клінічна картина лікарсько-індукованого езофагіту складається з порушення пасажу їжі та больового синдрому.

Переважними скаргами є біль при ковтанні (одинофагія) та загрудинні болі, які посилюються в момент проходження харчової грудки через запалену ділянку. Також характерне утруднення акта ковтання, у т. ч. рідкої їжі (дисфагія), печія. Іноді виникає підвищена салівація, задишка. Блювота кров’ю зазвичай зустрічається при НПЗЗ-індукованому езофагіті або розвитку стриктури стравоходу. При тяжких формах лікарського езофагіту відзначається втрата ваги.

Лікарський езофагіт нерідко поєднується з виразкою шлунка та/або 12-палої кишки. В окремих випадках існує небезпека розвитку кислотних та лужних опіків, стравохідно-респіраторних нориць, перфорації стравоходу, медіастиніту. Більш ніж у 20% пацієнтів результатом рубцювання виразкових дефектів стають стриктури стравоходу. Посилення гастроезофагеального рефлюксу, асоційованого з медикаментозним езофагітом, призводить до формування стравоходу Баррета, що є ризик-фактором розвитку аденокарциноми.

У діагностиці лікарсько-індукованого езофагіту першочергову роль грає вивчення фармакологічного анамнезу. Зазвичай ураження стравоходу розвивається у терміни від кількох годин до 10 діб від початку прийому нового ЛЗ. Лікарю-гастроентерологу важливо вивчити поведінкові фактори, дозування медикаментозних засобів, супутні патології. З інструментальних обстежень проводиться:

• Езофагогастроскопія. В ході ЕГДС можуть виявлятися різні зміни слизової оболонки стравоходу: еритема, набряк, ерозії, виразки та ін. У більшості випадків патологічні процеси локалізуються в середній третині стравоходу, проте також можливе ураження проксимальних або дистальних відділів.
• Езофагографія. Рентген стравоходу рекомендується проводити з подвійним контрастуванням. При цьому можна виявити стриктури, виразки, зовнішню компресію, порушення моторики органа.
• Біопсія. Для диференціальної діагностики етіологічної форми езофагіту або при виявленні в рамках ендоскопії підозрілих змін слизової оболонки показаний забір біоптату та його гістологічне дослідження.

Диференційна діагностика

Насамперед необхідно виключити інші етіологічні варіанти езофагіту, серед яких:

• інфекційний (герпес-вірусний, цитомегаловірусний, кандидозний, туберкульозний, сифілітичний);
• аліментарний (при вживанні алкоголю, гарячої та гострої їжі);
• професійний (при виробничому контакті з парами лугів, кислот, солей металів);
• алергічний (при харчовій алергії, астмі);
• дисметаболічний (при авітамінозах, ЦД, серцевій недостатності);
• аутоімунний (при склеродермії, хворобі Бехчету);
• радіаційний (за впливу високих доз радіації);
• еозинофільний (за наявності атопії, генетичної схильності)
• ідіопатичний ульцерозний (етіологія невідома);
• рефлюкс-езофагіт (при ГЕРХ).

Консервативна терапія

По можливості відразу після підтвердження діагнозу скасовують фармакопрепарати, що викликали патологічні зміни в стравоході, або коригують їх дозування, час прийому. Пацієнту рекомендують дотримуватися дієти, що щадить: уникати вживання занадто гарячої, кислої, подразнюючої їжі, алкоголю. У деяких випадках симптоми медикаментозного езофагіту вдається усунути вже на цьому етапі.

При виражених ендоскопічних змінах вдаються до призначення антацидів, інгібіторів протонного насоса, антагоністів H2-рецепторів. Для полегшення болючого синдрому застосовують місцеві анестетики. У разі збереження стійкої дисфагії проводиться переведення хворого на парентеральне харчування, здійснюється інфузійна регідратація.

Ендоскопічне лікування

До проведення лікувальної ендоскопії вдаються при ускладненнях лікарсько-індукованого езофагіту. Малоінвазивні процедури можуть включати зупинку стравохідної кровотечі, дилатацію/бужування або розтин рубцевих стриктур. За наявності анатомічних передумов до повторного розвитку медикаментозного езофагіту рекомендується планове хірургічне лікування: висічення дивертикулу, лапароскопічна фундоплікація та ін.

Припинення прийому причинно-значущих ЛЗ та спеціальна гастропротективна терапія призводять до досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії у більшості пацієнтів. Симптоми перестають турбувати в термін від кількох днів до 3-х тижнів. У випадках ускладненого лікарського езофагіту прогноз залежить від швидкості та повноти надання медичної (у тому числі хірургічної) допомоги.

Для профілактики медикаментозних пошкоджень стравоходу рекомендується запивати ліки достатньою кількістю води (не менше 200 мл). Після проковтування таблетки або капсули не слід займати горизонтальне положення тіла протягом 1-2 годин. Літнім пацієнтам, а також хворим з порушеннями стравохідної моторики перевагу бажано віддавати рідким лікарським формам.