Лікарський паркінсонізм

Лікарський паркінсонізм – це вторинний ятрогенний паркінсонічний синдром, що розвивається на тлі прийому низки фармакологічних препаратів. Клініка імітує хворобу Паркінсона. Особливостями є підгострий дебют, симетричний характер проявів, швидке прогресування. Діагностика включає дослідження лікарського анамнезу, оцінку неврологічного статусу, інструментальне обстеження (МРТ, РЕГ, ЕЕГ, УЗДГ). Рекомендується скасувати фармпрепарат, який спровокував лікарський паркінсонізм. Призначаються холінолітики, вітаміни, за показаннями – антипаркінсонічні засоби.

За частотою народження в загальній структурі паркінсонізму лікарський паркінсонізм (ЛП) займає друге місце після хвороби Паркінсона. За різними оцінками, ЛП становить 23-37% всіх діагностованих випадків паркінсонізму. Фармакоіндукований паркінсонізм є найпоширенішим варіантом нейролептичного синдрому і виникає у 10-25% хворих, які приймають нейролептики. Захворювання зустрічається переважно серед пацієнтів віком 60-80 років, частіше у жінок. У сучасній неврології діагностика ЛП є актуальною проблематикою, оскільки у ряді випадків його прояви помилково сприймаються як нова патологія або як наслідок природних процесів старіння. За даними статистики, призначення антипаркінсонічних засобів замість скасування терапії, що провокує паркінсонізм, відбувається в 36% випадків.

Етіофактором, що викликає лікарський варіант паркінсонічного синдрому, виступає прийом фармпрепаратів, які мають блокуючу дію на дофамінові рецептори. Найчастіше ЛП асоційований з лікуванням нейролептичними препаратами. Список інших медикаментозних засобів, здатних спровокувати лікарський паркінсонізм, є досить широким. До нього входять:

• Симпатолітики. Симпатолітичні засоби центральної дії (тетрабеназин) застосовують у терапії гіперкінезів, гіпертонічної хвороби. Провокуючий ЛП ефект викликаний виснаженням вмісту дофаміну в пухирцях синаптичних закінчень.
• Метоклопрамід. Широко призначається як протиблювотний засіб. Має структурну подібність до хлорпромазину, що зумовлює блокаду постсинаптичних дофамінових рецепторів.
• Антагоністи кальцію (Флунаризін, циннаризін). Прийом препаратів супроводжується блокуванням дофамінових рецепторів, зменшення запасів медіатора в пресинаптичних терміналях. Через війну розвивається недостатність дофаминовой передачі.
• Антиконвульсанти. Лікарський паркінсонізм на тлі протиепілептичної терапії більше асоціюється із застосуванням вальпроатів, пов’язаний з їх токсичним впливом на дофамінергічні структури. Набагато рідше ЛП спостерігається при прийомі карбамазепіну, механізм розвитку залишається незрозумілим.
• Інші фармпрепарати. Окремі випадки ЛП описані при прийомі аміодарону, лівостатину, флуоксетину, фенітоїну, клопаміду, прометазину. Ускладнення терапії виникає при тривалому прийомі, великих дозування зазначених лікарських засобів.

Поряд із безпосередніми причинами ЛП виділяють фактори, що збільшують ймовірність його розвитку. До них відносяться наявність екстрапірамідних розладів в анамнезі, спадкова схильність, депресія, ВІЛ-інфекція. До групи підвищеного ризику входять хворі похилого віку, жінки, пацієнти з органічною патологією головного мозку (наслідками перенесеного інсульту, черепно-мозкової травми, дегенеративними захворюваннями).

Кожен вказаний вище лікарський препарат чинить блокуючий вплив на дофамінергічну систему головного мозку. Переважними механізмами є блокування D2-рецепторів стріатуму, порушення виділення дофаміну з пресинаптичних терміналей. Результатом є домінування ацетилхолінових впливів, що надмірно активують хвостате ядро. Останнє гальмує вплив на рухову сферу, що клінічно проявляється олігобрадикінезією — зменшенням кількості, швидкості, амплітуди рухів. Дослідження показали, що клінічна симптоматика ЛП розвивається при блокаді понад 75% D2-рецепторів.

Певна патогенетична роль відводиться прихованої дофамінової недостатності, що маніфестує при додатковому дофамінблокувальному впливі фармпрепарату, що приймається. Її наявність підтверджується прогресуванням паркінсонічної симптоматики у 30% випадків після припинення прийому провокуючого лікарського засобу.

Терміни дебюту ЛП від початку провокуючої терапії варіюють у діапазоні від кількох днів до місяців. У 90% випадків лікарсько-індукований паркінсонізм дебютує у перші три місяці лікування. Оскільки розпізнавання початкових симптомів важко, хворий продовжує прийом провокаційного препарату, що призводить до прогресуючого наростання симптоматики. Клініка ЛП подібна до проявів хвороби Паркінсона. Найбільш частим, а деяких випадках єдиним клінічним симптомом виступає гіпокінезія. Відзначається загальна моторна сповільненість, зниження міміки обличчя (гіпомімія), відсутність співдружніх рухів (ахейрокінез), млява жестикуляція, мікрографія, хода, що човгає. Можливі застигання у процесі ходьби. Гіпокінезія поєднується з м’язовою ригідністю.

Типовий тремор спокою спостерігається не в усіх хворих. Нейролептичний паркінсонізм найчастіше супроводжується вираженим постурально-кінетичним тремтінням із залученням кінцівок, підборіддя, періоральної області. Іноді відзначається ізольований періоральний тремор. Оральні дискінезії притаманні ЛП, обумовленого метоклопрамідом. Постуральна нестійкість виражена незначною мірою, спостерігається переважно при циннаризиновому паркінсонізмі. Лікарський паркінсонізм, спровокований вальпроатами, іноді поєднується з приглухуватістю, когнітивними розладами.

Захворювання посилює стан пацієнтів похилого віку. Постуральна нестійкість призводить до падінь, що ускладнюються різними травмами, часто переломами внаслідок вікового остеопорозу. Відсутність своєчасної діагностики зумовлює прогресування рухової дисфункції до обмеження самостійного пересування. Супроводжуючі ЛП знижений фон настрою та замкнутість можуть ускладнитися розвитком депресії.

Діагностичні складнощі пов’язані з віковою категорією хворих. У літньому віці широко поширені нейродегенеративні процеси з екстрапірамідними порушеннями, що ускладнює диференціальну діагностику паркінсонічного синдрому. Ключове значення у діагностиці мають фармакологічний анамнез та особливості клінічних проявів. Загальна схема обстеження пацієнтів включає:

• Збір анамнезу. Шляхом опитування та вивчення медичної документації лікар-невролог виявляє наявність спадкової схильності, діагностованої органічної церебральної патології. Проводиться аналіз призначеної хворому на фармакотерапію, але наявність у ній потенційно небезпечного препарату не слід трактувати однозначно.
• Об’єктивний огляд. Підтверджує симетричну олігобрадикінезію, визначає характерну ригідність м’язів, тремор, нестійкість у позі Ромберга. За наявності органічної патології можливе виявлення відповідної супутньої симптоматики.
• Інструментальні дослідження. Призначається електроенцефалографія. Оцінка стану церебральної гемодинаміки здійснюється з допомогою РЕГ, УЗДГ, дуплексного сканування мозкових судин. Морфологічні зміни тканин визначаються під час проведення МРТ мозку. Виявлення судинних, органічних змін виключає діагноз ЛП.

Лікарський паркінсонізм диференціюють із хворобою Паркінсона, іншими формами вторинного паркінсонічного синдрому (судинної, постінфекційної, посттравматичної). Відмінними рисами ЛП є підгострий початок з подальшим прогресуванням проявів, стабілізація або регрес симптомів після відміни провокуючого фармпрепарату, симетричність рухової дисфункції, поєднання паркінсонічних симптомів з іншими формами лікарської дискінезії (наприклад, акатизією), ендокринними розладами. Лікарський паркінсонізм необхідно виключати у пацієнтів із деменцією з тільцями Леві та хворобою Вільсона, яким при маніфестації захворювання з психічних розладів призначають психотропні фармпрепарати.

Основу терапії ЛП становить відміна провокуючого фармакологічного засобу. У разі неможливості відміни препарату вирішується питання зниження дозування або заміни засобом тієї ж фармакологічної групи з менш вираженим дофамінблокуючим ефектом. Наприклад, типовий нейролептик можна замінити атиповим. Подальше лікування здійснюється із призначенням наступних груп медикаментів:

• Холінолітики. Необхідні при неможливості повного скасування провокуючого препарату, наявності супутньої дискінезії, акатизії. Перевага надається біперидену, який має більш селективну дію на церебральні М1-холінорецептори і знижує ризик побічних периферичних холінолітичних ефектів (артеріальна гіпотензія, тахікардія, сухість у роті).
• Протипаркінсонічні засоби. Агоністи дофамінових рецепторів та фармпрепарати леводопи прискорюють регрес паркінсонічних симптомів. Не призначаються пацієнтам із психічними розладами, оскільки можуть посилювати психотичну симптоматику. Протипаркінсонічне лікування обов’язково у разі прогресування паркінсонізму після припинення прийому провокуючого медикаменту.
• Вітаміни. Зменшенню екстрапірамідних симптомів сприяє вітамін В6. У терапії нейролептичного паркінсонізму поряд з іншими антиоксидантами застосовується вітамін Е.

Скасування препарату призводить до регресу симптоматики протягом кількох місяців, іноді зворотний розвиток симптомів триває понад рік. У 30% хворих відзначається стабілізація або подальше прогресування паркінсонічних проявів, що обумовлено попереднім латентним перебігом дегенеративного процесу. Описано окремі випадки розвитку нейродегенеративної патології через кілька місяців та років після перенесеного ЛП. Основним заходом профілактики ЛП є адекватний підбір лікарського засобу, його дозувань та тривалості терапії. Людям похилого віку як протиблювотний препарат краще призначати домперидон, який нездатний проникати через гематоенцефалічний бар’єр. Слід уникати застосування нейролептиків у літніх пацієнтів із тривожно-депресивною симптоматикою, у випадках малої ефективності седатиків та антидепресантів необхідно рекомендувати атипові нейролептики.