Лімфаденопатія у дітей: ключові моменти діагностики

Лімфаденопатія у дітей: ключові моменти діагностики Пересада Лариса Анатоліївна, дитячий гематолог, кандидат медичних наук веде прийом до: Дитяча клініка, Київ, вул. Татарська, 2-Е Дитяча клініка на Лівому березі, Київ, вул. Драгоманова, 21-А Лімфаденопатія – це стан гіперплазії (збільшення) лімфовузлів. Цей термін є попереднім діагнозом, який вимагає подальшого уточнення при клініко-лабораторному обстеженні та спостереженні в динаміці. Основні причини гіперплазії лімфовузлів у дітей можна об’єднати в наступні групи: інфекційні, які в свою чергу бувають вірусної, бактеріальної, грибкової, паразитарної природи, асоційовані зі злоякісним захворюванням (лейкемія, лімфома, метастази солідної пухлини), в рамках імун гістіоцитоз з клітин Лангерганса, синдром Кавасакі, а також при аутоімунних захворюваннях: аутоімунний лімфопроліферативний синдром, системний червоний вовчак, ювенільний ідіопатичний артрит, саркоїдоз, вроджені імунологічні дефекти, вроджені захворювання обміну речовин – хвороби , асоційовані з прийомом певних медикаментів (фенітоїн, гідралазин, прокаїнамід, ізоніазид, алопуринол, дапсон) У процесі диференціальної діагностики важливо для лікаря відповісти на низку питань. Чи є лімфовузли реально збільшеними? Йдеться про локалізовану чи генералізовану гіперплазію лімфовузлів? Чи прогресує процес із часом? Чи є дані на користь інфекційної етіології? Чи є підозра на злоякісний процес? Наприклад, щодо локалізації лімфовузлів – надключичні завжди дають підстави для підозри злоякісної етіології. Найчастішим завданням у педіатричній практиці є необхідність відрізнити інфекційну від злоякісної природи гіперплазії лімфовузлів. І тому існує певний ступінчастий алгоритм, оскільки відрізнити вікову норму постінфекційного стану лімфовузлів клінічно неможливо завжди. Отже, ознаки типових фізіологічних лімфовузлів у віці до 10 років: пальпаторно визначаються в шийній, підщелепній, пахвинній областях, розмір менше 1 см (підщелепні менше 2 см), консистенція м’яко-еластична, рухливі, безболісні. У дітей інфекційна етіологія лімфаденопатії виявляється здебільшого. При цьому локальна інфекція, так і системний інфекційний процес можуть призводити до збільшення лімфовузлів. Ознаки, що вказують на інфекційну природу стану: видимі локальні вхідні ворота інфекції (зуби, мигдалики, афти на слизовій ротовій порожнині, сліди розчісування при алергічному дерматиті, інші ушкодження шкіри), локальні біль/гіперемія (почервоніння), є вказівка ​​на системну дитячу інфекцію ( наприклад, краснуха, скарлатина). Первинної оцінки, як згадувалося, підлягає виявлення локалізації збільшених лімфовузлів. Важливо визначити, чи гіперплазовані лімфовузли однієї групи, чи процес поширений. Діти найчастіше залучена зона шиї. При цьому білатеральне (двостороннє) ураження лімфовузлів шиї характерно переважно для вірусної етіології (аденовірус, цитомегаловірус, Епштейн-Барр вірус, герпес-вірус 6 типу, ВІЛ), а також подібна картина може виникати при стрептококовій ан. Гостра одностороння поразка лімфовузлів у ділянці шиї переважно характерно для стафілококової природи захворювання, у своїй вхідні ворота інфекції – мигдалики. Підгострий (хронічний) перебіг хвороби зустрічається, наприклад, при хворобі котячої подряпини, атипових мікобактеріях, туляремії (про яку рідко хто згадує, проте факти реєстрації даного захворювання в даний час в Європі є). Допоміжними для діагностики є гемограма (загальний аналіз крові) + ШОЕ, визначення С-реактивного білка, а також УЗД лімфовузлів. Як аналізи крові, так і УЗД-картина мають свої особливості при запальному процесі. Однією з ступенів алгоритму диференціальної діагностики є призначення антибактеріальної терапії, обґрунтоване та доцільне при гіперплазії шийної групи лімфовузлів. При інфекційній етіології безперечний ефект настає протягом 10-14 днів. Ця ситуація сприймається як лімфаденіт. Середній період спостереження зазвичай триває 2 тижні. Цього часу достатньо, щоб визначити, чи є регресія, чи залишається стан без змін або захворювання прогресує. Якщо самостійної або після антибактеріальної терапії позитивної динаміки не настає або спочатку важко пояснити гіперплазію лімфовузлів чіткою інфекційною причиною, алгоритм передбачає розширення діагностичних заходів. Сюди відносяться: визначення рівня ЛДГ (лактатдегідрогенази), феритину, сечової кислоти у крові, т.к. підвищення цих параметрів можуть бути непрямими маркерами неопроцесу; поглиблений пошук інфекційних агентів, що викликають часом підгострий/хронічний стан гіперплазії лімфовузлів (при відповідному анамнезі та клінічній картині!) – обстеження на Епштейн-Барр вірус, цитомегаловірус, герпес-вірус 6 типу, а також бактерії, що викликають хворобу; обстеження на ВІЛ – при збереженні лімфаденопатії понад 1 місяць; реакція Манту; УЗД + доплерографія залученої групи лімфовузлів; УЗД органів черевної порожнини; рентгенографія органів грудної клітки. Тут представлено орієнтовну схему діагностики, яка підлягає корекції в кожному конкретному випадку. Особливу увагу викликають лімфовузли більше 1,5 см у діаметрі, щільні при пальпації, особливо якщо їм супроводжує так звана симптоматика. Тут слід пояснити, що до В-симптомів належать: а) профузний нічний піт; б) підвищення температури більше 38°C; в) зниження маси тіла на 10% і більше протягом 6 міс. Такі симптоми можуть реєструватися при туберкулезі, СНІДі, інвазивних кишкових захворюваннях (амебіаз, наприклад), лімфомі Ходжкіна. Як правило, у таких ситуаціях для спостереження немає часу, а доцільним є проведення відкритої біопсії лімфовузла з діагностичною метою. Крім цього, є випадки, коли гіперплазії лімфовузлів супроводжують зміни в аналізі крові – анемія та тромбоцитопенія. Якщо аутоімунні захворювання та вроджені імунні дефекти виключені, необхідно проведення пункції кісткового мозку з діагностичною метою. В огляді наведено далеко не всі, але найчастіші причини лімфаденопатії. Важливо також пам’ятати, що знання та клінічний досвід лікаря часом важливіші за педантичне виконання схем, і діагностика у кожного пацієнта може мати індивідуальні особливості. За матеріалами німецького товариства педіатричної онкології та гематології: Мінісимпозіуму з інфекційних хвороб у дітей (Університетська клініка Берн, Швейцарія, 2012) Management der Lymphadenitis Minisymposium Infektiologie 25. Oktober 2012.

Критичто ставтеся до прочитаного, стаття не заміняє консультацію лікаря.