Лімфангіолейоміоматоз

Лімфангіолейоміоматоз – це захворювання, що виникає в результаті пухлиноподібного розростання гладком’язових волокон по ходу дрібних бронхів, лімфатичних та кровоносних судин, що призводить до кістозної трансформації легеневої паренхіми та ураження лімфатичної системи. Розвивається переважно у жінок дітородного віку. Проявляється прогресуючою задишкою, що рецидивують пневмо- та хилотораксами. Діагностика ґрунтується на даних КТ органів грудної та черевної порожнин, результатах біопсії легені. Здійснюється консервативне лікування бронхолітиками, прогестероном, призначається тривала оксигенотерапія. Виконується хірургічна корекція ускладнень.

Лімфангіолейоміоматоз (лейоміоматоз легень, дифузна легенева лімфангіоектазія) виникає як самостійна патологія або стає одним із проявів генетичного захворювання – туберозного склерозу. Зустрічається рідко. Захворюваність становить 1-2 випадки на 500 000 жінок віком від 16 до 55 років. Серед пацієнтів, які страждають на туберозний склероз, лімфангіолейоміоматоз виявляється у 20-40% фертильних жінок, у поодиноких випадках – у чоловіків та дітей. Часто поєднується з лейоміомами (фіброміомами) матки, ангіоміоліпомами нирок та менінгіомами. У 40% хворих дебютує розвитком спонтанного пневмотораксу. Загострюється під час вагітності і при прийомі препаратів, що містять естроген.

Етіологію хвороби не встановлено. Передбачається наявність аномальної реакції гладких клітин на викид жіночих статевих гормонів, в першу чергу – естрогену. Ця теорія підтверджується активацією патологічного процесу у передменструальний період, загостренням при вагітності та на фоні прийому оральних контрацептивів, стабілізацією у менопаузі. Поєднання лейоміоматозу легень із фіброматозом матки також свідчить на користь гормональної основи даної патології. Лімфангіолейоміоматоз може мати генетичні причини або виникати на фоні порушень імунітету.

Фахівці вважають, що існує ряд дефектних генів, що кодують патологічну відповідь клітин гладкої мускулатури на рівень естрогену в крові. В результаті естрогени стимулюють проліферацію атипових гладком’язових (лейоміоматозних) клітин та забезпечують їх міграцію в інші органи. При лейоміоматозі такі клітини набувають здатності до інвазивного росту та метастазування, розростання волокон гладкої мускулатури нагадує пухлинний процес. Інвазія атипових клітин у лімфатичну систему спричиняє лімфаденопатію.

У легкому скупченні лейоміоматозних клітин, що активно розмножуються, локалізуються навколо бронхіол, артеріол і венул, в плеврі. Просвіт бронхіол поступово звужується. Порушується їхня прохідність, що призводить до утворення дрібних кіст. Розрив субплеврально розташованих кісток провокує пневмоторакс. Через кістозну трансформацію альвеолярної тканини порушується газообмін, розвивається дихальна недостатність. Здавлення лейоміоматозних волокон стінок дрібних кровоносних судин призводить до легеневої гіпертензії з подальшим формуванням легеневого серця. Проростання плеври та лімфатичних судин потенціює хилоторакс. Лейоміоматозні вузли, розташовані в ділянці лімфатичних судин черевної порожнини та малого тазу, стають причиною хилезного асциту.

Розрізняють лімфангіолейоміоматоз, асоційований з туберозним склерозом, та самостійний варіант захворювання. Уражаються переважно органи дихання, але патологія має системний характер. До процесу часто залучаються органи черевної порожнини, малого тазу, мозкові оболонки. Залежно від поширеності розрізняють такі форми хвороби:

• Очагову. Характеризується наявністю поодиноких лейоміоматозних вогнищ (гамартом). Протікає безсимптомно, виявляється під час профілактичних оглядів.
• Дифузну. Виявляються множинні осередки ураження легеневої та позалегеневої локалізації. Захворювання неухильно прогресує, призводить до дихальної та кардіоваскулярної недостатності.

У початковій стадії лімфангіолейоміоматоз протікає приховано. Зміни у легень виявляються випадково під час проходження рентгенологічного обстеження з іншого приводу. Пізніше основним клінічним симптомом хвороби стає наростаюча задишка. Спочатку вона виникає при значному фізичному навантаженні – бігу, швидкій ходьбі, підйомі сходами на 3 поверх і вище. Згодом утруднення дихання прогресують, переносимість фізичних навантажень поступово знижується. У термінальній стадії задишка турбує хворого навіть у стані спокою.

Болі в грудях мають непостійний характер і посилюються при глибокому диханні. У частини пацієнтів захворювання проявляється рецидивуючим пневмотораксом. Цей стан характеризується раптовим різким інтенсивним болем за ураженням, задухою. Періодично виникає хилоторакс, що супроводжується наростанням задишки, почуттям тяжкості в нижніх відділах грудної клітки. Патогномонічним для легеневого лейоміоматозу є зв’язок кровохаркання, накопичення хилезного випоту або повітря в плевральних порожнинах з менструальним циклом. Посилення задишки, присутність крові в мокротинні, почастішання епізодів хило- та пневмотораксу спостерігається в період вагітності та під час прийому естрогенних препаратів.

Крім хилоторакса лімфангіолейоміоматоз на пізніх стадіях часто ускладнюється рецидивуючим скупченням хілуса в перикарді та хілезним асцитом. Вагітність та пологи ускладнюють перебіг патологічного процесу. У ряду хворих виявляються ангіоміоліпоми нирок, іноді – менінгіоми. Зростання пухлини мозкових оболонок викликає підвищення внутрішньочерепного тиску та здавлення головного мозку. На тлі кістозної трансформації легень поступово формується хронічне легеневе серце, прогресує недостатність дихання та кровообігу.

Анамнестичні дані, приналежність до жіночої статі та особливості клінічних проявів дають лікарю-пульмонологу можливість запідозрити лімфангіолейоміоматоз. Існує ряд певних великих та малих критеріїв, поєднання яких допомагає підтвердити діагноз. Наявність таких діагностичних критеріїв у пацієнта встановлюється за допомогою:

• КТ грудної порожнини. На комп’ютерних томограмах високої роздільної здатності виявляються множинні дрібні (від 3 до 30 мм) округлі повітряні кісти. Вони мають тонку стінку, рівномірно розташовуються у товщі альвеолярної тканини. Інші патологічні зміни легеневої інтерстиції відсутні.
• лабораторних аналізів. При аналізі плеврального випоту та (або) асцитичної рідини визначається хілезний характер ексудату. Сучасні дослідження в галузі пульмонології виявили підвищення фактора зростання судинного ендотелію у сироватці крові хворих. У найближчому майбутньому планується використовувати цей фактор у діагностиці лімфангіоміоматозу як маркер.
• Методи функціональної діагностики. Спірометрія носить допоміжний характер, дозволяє встановити ступінь дихальної недостатності та темпи прогресування хвороби. Виявляються обструктивні та змішані порушення функції зовнішнього дихання. Дані ЕКГ свідчать про ознаки гіпертрофії правих відділів серця.
• Додаткові дослідження. КТ органів черевної порожнини дозволяє виявити ангіоміоліпоми нирок, лімфаденопатію. МРТ мозку нерідко підтверджує наявність менінгіом. При ультразвуковому дослідженні малого тазу у жінок визначаються поодинокі або множинні фіброміоми матки.

Лімфангіолейоміоматоз слід диференціювати з саркоїдозом, дисемінованим туберкульозом, гістіоцитозом Х, деякими пухлинними процесами, захворюваннями органів кровотворення. Пацієнту може знадобитися консультація онколога, гематолога, фтизіатра, гінеколога. Часто для уточнення діагнозу виконується біопсія легені з імуногістохімічним дослідженням отриманого матеріалу.

Етіотропна терапія захворювання не розроблена. Проводяться перспективні експериментальні дослідження дії інгібіторів ферментів регуляції клітинного зростання. Швидкий прогрес патології є показанням до застосування прогестерону. При легенево-серцевій недостатності призначаються інгаляційні бронхолітики, оксигенотерапія, кардіотропні засоби. Лікування пневмотораксу на фоні легеневого лейоміоматозу проводиться торакальним хірургом. Здійснюється хімічний плевродез. При рецидивному скупченні повітря в порожнині плеври виконується плевректомія. В останній стадії патологічного процесу можлива трансплантація одного або обох легень.

Вогнищева форма хвороби не становить небезпеки для пацієнта та не впливає на якість його життя. Дифузна патологія поступово призводить до респіраторно-серцевої недостатності та інвалідизації хворого. Лімфангіоміоматоз на фоні туберозного склерозу протікає сприятливіше, ніж спорадичний. Прогноз для життя багато в чому залежить від виконання пацієнтом лікарських рекомендацій та своєчасної медичної корекції ускладнень. Первинної профілактики захворювання немає. Хворим рекомендується утриматися від вагітності та прийому естрогенів. Небажано користуватися повітряним транспортом, оскільки авіаперельоти можуть провокувати рецидиви пневмотораксу. З метою профілактики хилоторакса призначається дієта зі зниженим вмістом жирів. Пацієнтам необхідно відмовитися від куріння, проходити вакцинацію проти грипу та пневмококової інфекції.