Лімфангіосаркома (Постмастектомічна лімфангіоендотеліома, Синдром Стюарта-Трівса)

Лімфангіосаркома – Це рідкісне злоякісне новоутворення ендотеліального походження, що розвивається на тлі вираженої, довго існуючої лімфедеми кінцівки. Найбільш вивчений і найпоширеніший тип лімфангіосаркоми – синдром Стюарта-Трівса. Його ранніми ознаками є пурпурові плями на шкірі, щільні підшкірні вузлики та утворення виразок, пізніми – вісцеральні метастази. Дане захворювання діагностується за допомогою біопсії з подальшим гістологічним дослідженням матеріалу та інструментальних методів – КТ, МРТ та ПЕТ. Лікування включає раннє хірургічне втручання, променеву та хіміотерапію.

Лімфангіосаркома (постмастектомічна лімфангіоендотеліома, синдром Стюарта-Трівса) – це високого ступеня злоякісності пухлина, яка розвивається на тлі тривалого хронічного лімфостатичного набряку кінцівки. Більшість хворих із цим захворюванням мають в анамнезі радикальну мастектомію з приводу раку молочної залози. Вперше лімфангіоендотеліома детально описана у 1948 році патологом Ф. Стюартом та хірургом Н. Трівсом (США). Пухлина відноситься до категорії рідкісних, розвивається у 0,07-0,45% оперованих жінок з лімфедемою. Внаслідок вдосконалення методів консервативного та оперативного лікування РМЗ поширеність синдрому Стюарта-Трівса прогресивно знижується. Найчастіше лімфангіосаркома вражає жінок середнього та похилого віку.

Точна причина виникнення лімфангіоендотеліоми незрозуміла. Під впливом певних тригерів відбувається злоякісна трансформація клітин судинного ендотелію, які набувають здатності безконтрольно ділитися з можливістю раннього метастазування. Чинниками, що лежать в основі утворення даної пухлини, можуть бути:

• Тривала лімфедема. Застій лімфи в судинах кінцівок найчастіше виникає після проведення радикальної мастектомії при раку грудей, особливо якщо операція супроводжувалася регіонарною лімфаденектомією. Описано випадки розвитку лімфангіосаркоми після травм, операцій на органах малого тазу, при філяріозі, хворобах вен нижніх кінцівок.
• Променева терапія. Згідно з наявними в клінічній онкології спостереженнями, у пацієнток, які перенесли комбіноване лікування РМЗ (мастектомія+променева терапія), лімфангіосаркома зустрічається в 10 разів частіше. Внаслідок рентгенотерапії виникає запалення лімфатичних судин (лімфангіт), порушується їхня прохідність, відбувається затримка лімфи. Крім того, при опроміненні збільшується ризик мутацій ДНК, що може запускати процес канцерогенезу.
• Спадкова схильність. Є поодинокі повідомлення про розвиток новоутворення і натомість спадкових форм первинної лімфедеми з аутосомно-рецесивним характером спадкування. Це свідчить про те, що генетичні дефекти можуть бути етіологічними факторами. Лімфангіосаркома ніколи не розвивається при набряках кінцівок ниркового або серцевого генезу.

Набряк після мастектомії виникає на боці операції внаслідок тяжких анатомічних та функціональних порушень у системі лімфовідтоку та кровообігу – лімфостазу, рубцювання рани, інтерстиціального фіброзу. Патогенетичний механізм, за допомогою якого лімфостаз може ініціювати розвиток пухлини, досі є предметом суперечок та обговорень. Онкологи відзначають найчастіше виявлення інших злоякісних новоутворень у пацієнтів з лімфангіосаркомою, що є підставою вважати вплив канцерогенів визначальним фактором у патогенезі розвитку даної пухлини.

Немає єдиної точки зору щодо гістогенезу пухлини. Одні фахівці схиляються до того, що лімфангіосаркома розвивається з лімфатичних судин і не пов’язана з РМЗ, інші вважають, що вона виникає із клітин карциноми. Мікроскопічно візуалізуються атипові клітини ендотелію з яскраво забарвленими ядрами, велика кількість кровоносних судин, що анастомозують, виражений гіаліноз периваскулярних просторів, інфільтрація лімфоцитами строми пухлини. Лімфатичні судини по краю препарату вистелені незміненим ендотелією та заповнені лімфою, що пов’язано з тривалим лімфостазом та не характерне для інших судинних пухлин.

Ознаки лімфангіоендотеліоми виникають у середньому через 5-10 років після мастектомії. Найчастіше спостерігається одностороннє ураження верхньої кінцівки за попередньої операції. Перші симптоми – це пурпурові, фіолетові або синюшні плями, що швидко переходять у вузлики, діаметром менше сантиметра, що піднімаються над поверхнею шкіри. Незабаром навколо вузликів з’являються сателіти (утворення рожевого кольору), крововиливу та «судинні зірочки».

Надалі елементи зливаються, утворюючи масивні вузли синювато-чорного кольору діаметром до 5-10 сантиметрів і піднімаються над шкірою на 2-3 сантиметри. В результаті порушення трофіки тканин з’являється виразка шкіри над пухлиною та її розпад. Виразка поступово збільшується у розмірах, має нерівну форму, покрита сіруватим фібринним нальотом. Часто відзначається виділення серозно-геморагічної рідини із виразкового дефекту.

Лімфангіосаркома швидко проростає грудну стінку, часто метастазує у вісцеральні органи (плевру, легені, яєчники, печінку) з розвитком характерної симптоматики (плеврит, асцит). Внаслідок виникнення некротичних змін у тканинах організмом поширюються токсичні продукти розпаду, викликаючи ракову інтоксикацію. При ураженні та руйнуванні кровоносних судин може розвинутись кровотеча, що перешкоджає загоєнню виразкового дефекту, а також призводить до анемії. У ряді випадків у галузі виразки виникає ранова інфекція, яка загрожує прогресуванням аж до гангрени кінцівки, сепсису та поліорганної недостатності.

У діагностиці лімфангіосаркоми беруть участь онкологи, лімфологи, дерматологи. Уточнення анамнестичних даних дає уявлення про перенесену мастектомію або променеву терапію з приводу пухлинного ураження молочних залоз або іншої причини лімфедеми. Фізикальне дослідження дозволяє виявити пухлину на ранніх стадіях до розвитку некротичних дефектів та метастазування до інших органів. З уточнюючих методів для діагностики цього захворювання застосовують:

• Біопсію та гістологічне дослідження. Морфологічна верифікація є основним методом підтвердження діагнозу. Гістологічна картина, властива лімфангіосаркомі, дозволяє диференціювати її з саркомою Капоші, меланомою, ангіоендотеліомою, шкірними метастазами раку вісцеральної локалізації.
• Інструментальні методи. Візуалізувати глибину проростання пухлини допомагає МРТ м’яких тканин кінцівки. З метою визначення наявності метастазів у віддалених органах використовується УЗД черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору, комп’ютерна томографія ОГК, ПЕТ-КТ. Для виявлення кісткових метастазів показано проведення сцинтиграфії.
• Клінічні аналізи. Зміни периферичної крові неспецифічні (лейкоцитоз, анемія, підвищення маркерів системного запалення – ШОЕ, СРБ, фібриногену), тому немає вирішального значення у виставленні діагнозу, але дозволяють оцінити стан пацієнта перед призначенням лікування. Специфічних онкомаркерів виявлення лімфангіосаркоми немає.

Вибір лікувальної тактики залежить від віку пацієнта, причин утворення пухлини, її місцевої поширеності та наявності віддалених метастазів. Схема лікування лімфангіосаркоми виробляється колегіально фахівцями-онкологами, хіміотерапевтами, радіологами. Найбільш ефективним вважається поєднання хірургічного підходу з консервативною протипухлинною терапією. Основні етапи включають:

• Видалення ураженої кінцівки. При лімфангіосаркомі показано раннє широке висічення всіх патологічно змінених тканин. Операцією вибору є ампутація чи экзартикуляция кінцівки. Незважаючи на загальний характер, подібні хірургічні втручання сприяють збільшенню тривалості життя таких хворих.
• Променева терапія. Може проводитися як на доопераційному етапі для зменшення поширеності пухлини, так і після операції для знищення злоякісних клітин, що залишилися. З метою запобігання лімфогенному поширенню метастазів показано опромінення регіонарних лімфовузлів.
• Лікарську терапію. Зазвичай призначається за наявності віддалених метастазів. Доведеною протипухлинною активністю щодо новоутворення мають доксорубіцин, паклітаксел, іфосфамід. На даний момент проводиться ряд досліджень, покликаних оцінити ефективність імунотерапії моноклональними антитілами, що впливають на рецептори PD1 і CTLA4. Цей спосіб лікування спрямований на активацію та посилення власної імунної відповіді проти пухлинних клітин.

Прогноз при лімфангіосаркомі несприятливий. Дана пухлина є високозлоякісною і швидко метастазує. Летальні наслідки найчастіше зумовлені ураженням легень, печінки та інших органів. П’ятирічна виживання при своєчасній діагностиці та повному обсязі лікування коливається в межах 15-20%. Середня тривалість життя з постановки діагнозу – 6-9 місяців. Профілактика ділиться на первинну та вторинну. Первинна включає в себе діагностику новоутворення на ранній стадії та своєчасне комплексне лікування. Вторинна показана за наявності хронічного набряку кінцівки і полягає у проведенні лікувальної фізкультури та легкого масажу для стимуляції лімфовідтоку.