Лімфома ЦНС

Лімфома центральної нервової системи – Рідкісне новоутворення, що вражає тканини головного і спинного мозку, задню стінку ока. Клінічна картина залежить від локалізації процесу, включає загальномозкові симптоми, парези, порушення координації, розлади зору. Діагностика здійснюється із застосуванням методів нейровізуалізації, аналізу спинномозкової рідини, гістологічного дослідження біоптату. У лікуванні активно використовується терапія хіміопрепаратами, опромінення мозку та їх поєднання. При одиночному характері пухлини можливе нейрохірургічне втручання.

Лімфома ЦНС вперше виділена в окрему нозологію в 1974 р. Належить до злоякісних новоутворень, що становить близько 4% пухлин центральних органів нервової системи. За статистичними даними, поширеність патології становить 0,5-0,75 випадку на 100 тисяч пацієнтів. Останнім часом спостерігається збільшення захворюваності, пов’язане із зростанням імуносупресивних станів. Ризик виникнення лімфоми ЦНС у хворих на СНІД становить 4-6%, при вродженому імунодефіциті – 4%. Середній вік хворих серед імунокомпетентних осіб – 62 роки. Вікова медіана у пацієнтів із вродженим імунодефіцитом становить 10 років. Гендерна схильність не спостерігається.

Етіологія виникають у ЦНС лімфом не визначено. У імунокомпрометованих пацієнтів виявляють сліди вірусу Епштейна-Барр та герпесу VI типу, що також характерні для лімфоїдних пухлин іншої локалізації. Проте роль цих вірусів у виникненні захворювання не доведено. Ведеться подальший пошук тригерів, що зумовлюють появу патологічних лімфоцитів, що активно діляться. Серед встановлених факторів ризику виділяють такі імуносупресивні стани:

• Спадкові імунодефіцити: синдром Луї-Бар, синдром Віскотта-Олдріча, селективний дефіцит Ig A та інші.
• ВІЛ інфекція: у хворих уражається Т-клітинна складова імунітету
• Автоімунна патологія: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит.
• Стан після трансплантації: імуносупресія створюється медикаментозно для запобігання реакції відторгнення трансплантату.

Більшість лімфом ЦНС є екстранодулярними, що первинно розвиваються в церебральних тканинах без попередньої освіти в лімфатичному вузлі. З метою пояснення їх виникнення у нервовій тканині, що не має лімфоїдних утворень, було висунуто 2 гіпотези. Перша передбачає проникнення лімфоцитів у мозкові структури під впливом деяких тригерів, якими можуть бути вірусні інфекції. Потрапляючи в нервові структури, лімфоцити змінюють свої властивості та дають початок патологічному клітинному клону. Друга гіпотеза передбачає формування пухлинного лімфоцитарного клону на віддалі, з наступною міграцією в ЦНС.

90% лімфом ЦНС складаються з трансформованих В-лімфоцитів. У більшості випадків попередниками пухлинних клітин є В-лімфоцити герміногенного центру, рідше постгерміногенні активовані лімфоцити. У ряді випадків патологічні лімфоцити просочують стінки церебральних судин, даючи картину васкуліту.

Єдину класифікацію лімфом ЦНС не розроблено. У сучасній клінічній нейроонкології новоутворення поділяють морфологічно, за характером поширення та розташування.

• По імунофенотипу переважна більшість утворень є неходжкінські лімфоми. Лімфома Ходжкіна, лімфобластні та Т-клітинні лімфоми спостерігаються значно рідше.
• За поширеністю процесу в ЦНС освіти можуть бути одиночними, інфільтративними та множинними.
• По локалізації розрізняють церебральні та спинномозкові лімфоми. Перші становлять переважну більшість і класифікуються на півкульні, лептоменінгеальні, лімфоми мозолистого тіла. Поразки спинного мозку становлять менше 1%.

Клінічними проявами виступають неспецифічні загальномозкові та осередкові симптоми. У більшості хворих захворювання маніфестує ознаками ураження ЦНС у вигляді головного болю, психоневрологічних змін, сонливості та розладів свідомості. Можливі когнітивні порушення, дискоординація. Епісиндром виникає у 10% випадків. У третини хворих відзначаються симптоми інтракраніальної гіпертензії: інтенсивні цефалгії, нудота, почуття тяжкості на очах. Розташування вогнищ у задніх відділах очного яблука супроводжується зоровою дисфункцією, екзофтальмом, офтальмоплегією.

Спинномозкова форма проявляється м’язовою слабкістю, випаданням рухової функції з наступним приєднанням сенсорних порушень та больового синдрому. Лептоменінгеальне ураження протікає із сенсомоторними розладами лицьової області, корінцевим синдромом із локалізацією в люмбосакральному відділі. Спостерігається нижній парапарез, розлад сечовипускання, гідроцефалія. Типові для лімфом іншої локалізації підвищення температури тіла, пітливість, зниження маси тіла не спостерігаються.

Як об’ємне утворення, лімфома ЦНС у міру зростання призводить до мас-ефекту з підвищенням лікворного тиску і гідроцефалією. Остання небезпечна дислокацією мозку із утиском його тканин. Локалізуючись по ходу мозкових судин та проростаючи їх, пухлина може призводити до порушення цілісності судинної стінки та геморагічного інсульту. Можлива дисемінація пухлинних клітин із утворенням вторинних осередків у ЦНС.

Виявлення загальномозкових симптомів та вогнищевих випадень у неврологічному статусі дозволяє лікарю-неврологу запідозрити новоутворення ЦНС та його локалізацію. Підтвердження діагнозу можливе за результатами нейровізуалізуючих обстежень, для верифікації пухлини потрібне морфологічне дослідження. До переліку необхідних обстежень за підозри на лімфому входить:

• Нейровізуалізація. Церебральна КТ або МРТ дозволяють оцінити розмір та розташування новоутворення, ступінь дислокації серединних структур. На користь лімфоми ЦНС говорить багатоосередковість процесу, кільцеподібне контрастування, значний набряк періфока.
• Офтальмологічне обстеження. Необхідно хворим, які мають зорові розлади. Виявляє екзофтальм, підвищений внутрішньоочний тиск, застійні явища при офтальмоскопії.
• КТ всього тіла. Необхідно для пошуку первинного вогнища, що локалізується поза ЦНС. Його виявлення свідчить про вторинний характер мозкової лімфоми.
• Дослідження цереброспінальної рідини. Забір матеріалу проводиться шляхом спинномозкової пункції. У половині випадків у лікворі визначається підвищення білка, плеоцитоз із великою кількістю реактивних лімфоцитів, наявністю пухлинних клітинних елементів.
• Гістологічне дослідження. Забір тканин пухлини переважно проводити шляхом стереотаксичної біопсії, що дозволяє мінімізувати небезпеку дисемінації. При мікроскопії типова цитологічна картина представлена ​​скупченням патологічно трансформованих лімфоїдних клітин із світлими ядрами, оточеними зрілими лімфоцитами. Імунофенотипування лімфоми ЦНС дозволяє встановити її гістологічний тип, ступінь зрілості клітин, спрогнозувати розвиток захворювання.

Диференційна діагностика

Необхідно диференціювати лімфому ЦНС з іншими об’ємними утвореннями:

Диференціювання здійснюється за характерними рисами МРТ. Для гліобластоми типовими є некротичні вогнища центральної локалізації, які відсутні у лімфоми. З метою виключення метастатичного характеру новоутворення проводиться пошук первинної пухлини екстраневральної локалізації. Церебральний абсцес характеризується чітким контуром. Лімфому ЦНС слід також відрізняти від нейросаркоїдозу, лейкоенцефалопатії, демієлінізуючих захворювань, на користь яких свідчить дифузно-багатоосередковий характер ураження.

Консервативна терапія

Лімфоми чутливі до хіміотерапії та опромінення. Поточні рекомендації з лікування засновані на декількох проспективних дослідженнях, однак у зв’язку з рідкісною пухлини, що зустрічаються, останні мають невеликий розмір вибірки. Терапія здійснюється індивідуально відповідно до характеру ураження, віку пацієнта, преморбідного тла. До найбільш популярних методик належать:

• Монотерапія цитостатиками. Проводиться одним цитостатичним препаратом. Приводить до повної ремісії у 30-40% хворих. Побічними ефектами є ниркова, печінкова недостатність, гематологічні порушення, пневмоніт.
• Комбінована хіміотерапія. Застосування поєднання двох цитостатиків, здатних проникати через гематоенцефалічний бар’єр, дає найкращу відповідь на терапію. До недоліків методу належить його висока токсичність.
• Променева терапія. Фракційне опромінення мозку у більшості хворих призводить до швидкої ремісії. Проте характерно раннє виникнення рецидивів. Середня тривалість життя пацієнтів становить 1-1,5 року.
• Поєднана терапія. Лікування включає хіміо-і радіотерапію. Дане поєднання дозволяє продовжити життя пацієнта, але має високу нейротоксичність, що призводить до лейкоенцефалопатії з кортикальною атрофією. У таких випадках спостерігаються тяжкі когнітивні порушення, порушення ходи, нетримання сечі, виникає потреба догляду за хворим.

Хірургічне лікування

Резекція може покращити виживання без прогресування у пацієнтів з поодинокими ураженнями. Дифузне проростання лімфоми ЦНС у навколишні тканини, її локалізація у глибинних церебральних структурах робить нейрохірургічне лікування малоефективним. Оперативне втручання може сприяти поширенню пухлинних лімфоцитів із виникненням множинних рецидивів. Медіана виживання таких хворих після оперативного лікування без застосування інших методів не перевищує 4 місяців.

Експериментальне лікування

Можливе застосування імунотерапії інгібіторами контрольних точок. У сучасній нейроонкології розглядається використання препаратів, що перешкоджають передачі сигналів В-клітинного рецептора і таким чином впливають на проліферацію клітин лімфоми. Препарати першої групи були пов’язані зі значною токсичністю у деяких пацієнтів. Засоби, що прийшли їм на зміну, менш токсичні, але й менш активні. В даний час ведеться пошук способів підвищення їхньої активності.

Лімфома ЦНС є високозлоякісним новоутворенням із середнім виживанням від тижнів до місяців, якщо лікування є лише симптоматичним. При протипухлинній терапії 5-річне виживання становить 31%. Літній вік, поганий клінічний стан, підвищений рівень білка в спинномозковій рідині, залучення глибоких церебральних відділів, спинальне ураження пов’язані з більш несприятливим прогнозом. Профілактика зводиться до попередження та своєчасного лікування захворювань, що призводять до імунодефіциту.