Лімфоми у дітей

Лімфоми у дітей — це злоякісні пухлинні утворення з лімфоїдної тканини, які поділяються на ходжкінські та неходжкінські. Захворювання має поліетиологічний характер. Основні симптоми: тривала лихоманка неясного генезу, нічна пітливість, схуднення зі втратою понад 10% вихідної ваги. Для діагностики лімфоїдних новоутворень використовують візуалізаційні методики (УЗД, КТ, ПЕТ), біопсію вогнища з гістологічним дослідженням матеріалу. Лікування лімфом проводиться за стандартними протоколами, що включають високодозну хіміотерапію, променеву терапію, хірургічні втручання.

Лімфоми – поширена патологія в дитячій гематології та онкології, питома вага якої становить 3-7% від усіх злоякісних неоплазій у пацієнтів віком до 18 років. Пік народження припадає на підлітковий вік (старше 15 років). Досить часто захворювання діагностують у школярів середніх та молодших класів, а у дітей до 3-річного віку воно практично не трапляється. Хлопчики хворіють частіше за дівчаток. Незважаючи на сучасні протоколи, лікарі стикаються з труднощами лікування, що обумовлює високу актуальність проблеми лімфом у медицині.

Лімфоми належить до захворювань із неясною етіологією. Фахівці називають кілька ймовірних факторів ризику, але точних причин мутацій у генетичному апараті та розвитку злоякісної трансформації не встановлено. Основний етіологічний фактор – вроджені (синдром Луї-Бар, Віскотта-Олдріча) та набуті імунодефіцити. Ризик виникнення лімфом у дітей підвищується при інфікуванні вірусом Епштейна-Барр, герпесвірусом 6 типу, мікобактерією туберкульозу.

Генетичні мутації можуть бути викликані дією канцерогенних факторів довкілля — радіаційного випромінювання, підвищеного вмісту токсинів в атмосфері, синтетичних хімічно модифікованих компонентів харчових продуктів. Спровокувати лімфому може тривала імуносупресивна терапія, наприклад, трансплантації органу. Поєднання кількох причин підвищує ймовірність утворення лімфоїдної пухлини.

Пусковим чинником освіти пухлини є точкова мутація в лімфоцитах, внаслідок якої клітини починають неконтрольовано ділитися, які кількість зростає в геометричній прогресії. Розмноженню білих кров’яних тілець сприяє вплив онкогенів, які взаємодіють із мембранними рецепторами. За походженням онкогени бувають клітинними та вірусними.

Принаймні прогресування хвороби в дітей віком спостерігається поширення злоякісних клітин із осередку на інші ділянки лімфоїдної тканини організму. Цей процес супроводжується поліорганними порушеннями та стійким зниженням клітинного імунітету, внаслідок чого організм стає вкрай сприйнятливим до інфекцій. На пізніх етапах пригнічується і гуморальна ланка імунітету.

За морфологічними характеристиками лімфоми бувають 2 видів: ходжкінські (лімфогранулематоз) та неходжкінські, які поділяються на 3 підкатегорії: лімфобластні, зрілі та анаплазовані. За ступенем поширення та прогресування бувають індолентні, агресивні та високо агресивні новоутворення. Для визначення тактики лікування важливо оцінити занедбаність процесу, для чого симптоми лімфом поділяють на 4 стадії:

• I стадія. Неопластическое переродження відбувається у лімфатичних вузлах однієї групи чи лімфоїдної тканини однієї області, крім плевральної і черевної порожнини, мозкових оболонок.
• ІІ стадія. Поразка поширюється на лімфовузли кількох анатомічних зон або лімфоїдних органів, але всі пухлини розташовані по одну сторону діафрагми.
• ІІІ стадія. Тотальне пошкодження лімфоїдних утворень по обидва боки діафрагми, у тому числі із залученням у процес внутрішньогрудних та внутрішньочеревних вузлів.
• IV стадія. Найважча форма лімфом з неопластичним ураженням червоного кісткового мозку чи центральної нервової системи.

У клінічній картині захворювання виділяють 3 ознаки, які є типовими для лімфом, і наявність хоча б одного з них у поєднанні з додатковими проявами — привід для детального обстеження у профільного фахівця. Ключові симптоми включають стійке підвищення температури тіла більше 38 ° С без видимої причини, посилене потовиділення ночами, схуднення більш ніж на 10% від вихідної маси тіла при адекватній калорійності раціону.

Серед неспецифічних ознак у дітей першому плані виходить апатія і підвищена стомлюваність. Дитина стає млявою, перестає цікавитися хобі, уникає активних ігор з однолітками і швидко втомлюється у школі під час уроків. Можливий патологічно пригнічений настрій, що виникає без причини і зберігається тривалий час.

Специфічні симптоми лімфом визначаються локалізацією неопластичного процесу. При типовому варіанті (ураженні лімфовузлів) батьки помічають їх збільшення у вигляді безболісних підшкірних випинань діаметром кілька сантиметрів. Найчастіше розростання лімфоїдної тканини видно на шиї, пахвах, пахової зоні. Новоутворення вкриті незміненою шкірою, вони не болять і не завдають дитині незручностей, крім естетичного дискомфорту.

При злоякісному переродженні лімфовузлів грудної порожнини дітей непокоїть тривалий сухий кашель, при фізичному навантаженні швидко наростає задишка. Патологія лімфоїдної тканини перитонеальної порожнини провокує проноси або запори, блювання, тяжкість у шлунку після їди. Іноді стає видимою асиметрія живота, що свідчить про збільшення печінки чи селезінки. Додаткові симптоми лімфом: болючість у кістках та суглобах, болісний головний біль, часті інфекції.

Поширений наслідок лімфом — часті інфекційні хвороби, які спровоковані пригніченням імунітету та становлять до 10% серед причин смертності. У 35,6% дітей виявляються респіраторні захворювання, у 16,7% — герпетичні ураження, а ще 8,3% хворих страждають на вірусні гепатити. З меншою частотою реєструються інфекції сечовидільної та травної системи, ураження шкіри та м’яких тканин, септичні ускладнення.

До частих наслідків запущених стадій хвороби відносять здавлення сусідніх органів збільшеними лімфовузлами, що спричиняє відповідні симптоми та порушення функцій. На тлі тривалого злоякісного процесу у дитини погіршується апетит, розвивається мальабсорбція та мальдигестія, тому лімфоми найчастіше супроводжуються кахексією. При тривалому рецидивному перебігу підвищується ризик амілоїдозу.

Обстеження дитини у дитячого онколога починається зі збирання анамнезу та зовнішнього огляду тіла, щоб виявити гіперплазію лімфатичних вузлів. За наявності патогномонічної тріади та супутніх ознак лікар ставить попередній діагноз. Для остаточної діагностики лімфоми, визначення її виду та стадії необхідний комплекс інструментальних та лабораторних методів:

• УЗД черевної порожнини. При ультразвуковій візуалізації лікар звертає увагу на розміри та ехоструктуру печінки та селезінки. У більшості дітей з лімфомами органи збільшені, мають осередкові зміни на кшталт м’яких ділянок розм’якшення, що чергуються із зонами високої щільності.
• КТ. Призначається комп’ютерна томографія грудної клітки, черевних органів, щоб виявити типові локалізації гіперплазованої лімфоїдної тканини, а також встановити стадію хвороби. Неврологічні симптоми є показанням до виконання КТ голови, яка для більш точності результатів замінюється на МРТ головного мозку.
• ПЕТ. У сучасній онкології для оцінки такого функціонального процесу, як пухлинне зростання, воліють використовувати позиційно-емісійну томографію. Метод діагностує навіть лімфоїдні об’ємні утворення з латентним перебігом та мінімальним зростанням, ефективний для диференціювання доброякісних та злоякісних новоутворень.
• Біопсія лімфовузла. При гістологічному дослідженні біоптатів фахівець оцінює морфологічну структуру пухлини та уточнюють її варіант. Цінну діагностичну інформацію дають специфічні цитологічні симптоми у вигляді картини «зоряного неба», монотонних полів клітин з грубим хроматином, виявлення клітин Ходжкіна та Рід-Березовського-Штернберга.
• Аналізи крові. Оскільки імунодефіцити є основним фактором ризику лімфоми у дітей, повне обстеження передбачає розширену імунограму з визначенням активності клітинного та гуморального імунітету. Для виключення вірусної етіології проводиться серологічна діагностика групу герпесвірусів.

Консервативна терапія

Лікування лімфом у дітей проводиться за міжнародними протоколами, ефективність яких підтверджена багатоцентровими клінічними випробуваннями. У дитячій онкології найчастіше використовують німецькі стандарти: NHL-BFM Registry 2012, ALCL-Relapse 2004, EuroNet-PHL-C1. Основний метод терапії – хіміотерапія з внутрішньовенним чи інтратекальним введенням цитостатиків. Лікувальна схема складається з кількох фаз:

• Профаза. На попередньому циторедуктивному етапі дитині рекомендовано короткий хіміотерапевтичний курс для поступового зниження кількості малігнізованих клітин та підготовки організму до високодозного лікування цитостатиками.
• Індукція. Проводиться інтенсивне лікування для максимально швидкого знищення клітин лімфоми та досягнення ремісії у термін до 8 тижнів.
• Консолідація. Після вдалого виконання індукції терапія продовжується новими комбінаціями препаратів, які закріплюють початковий успіх та сприяють подальшому руйнуванню пухлинних тканин.
• Реіндукція. На пізніх стадіях лімфом (особливо при лімфобластному варіанті) необхідна повторна високодозна хіміотерапія, оскільки 1 курс не дає бажаного ефекту. Мета цього етапу – знищити всі патологічні клітини.
• Підтримуюча терапія. Тривалий прийом цитостатиків у низьких дозах у пероральній формі продовжують в амбулаторних умовах. Це необхідно для контролю ремісії та профілактики рецидивів лімфоми. Його тривалість становить до 1,5 років.

Кількість та тривалість етапів змінюється з урахуванням стадії та морфологічного варіанту хвороби. Для підвищення ефективності курс доповнюється цілеспрямованою променевою терапією. До сучасних методів відносять імунотерапію та таргетну терапію, за якої препарати селективно впливають на уражені клітини. Дітям із стійкими дефектами та інвалідністю підбираються реабілітаційні програми.

Хірургічне лікування

До оперативного втручання вдаються за невеликої пухлини, яку можна видалити без ризику для розташованих поруч органів. У разі хірургічної допомоги передує хіміотерапія невисокими дозами цитостатиков. Для відновлення імунітету після тривалого лікування проводиться трансплантація кісткового мозку. При лімфомах 3-4 стадій призначають паліативні операції, щоб зменшити тиск на навколишні тканини і усунути симптоми, що при цьому виникають.

Імовірність сприятливого результату залежить від поширеності ураження та типу лімфоми. При першій стадії захворювання повне одужання настає у 90% хворих дітей, а на початку лікування на пізніших етапах його ефективність знижується. У 10-15% пацієнтів симптоми патології рецидивують протягом найближчих 5 років. Враховуючи незрозумілі етіологічні чинники лімфоми, профілактичні заходи не розроблені.