Лімфоцитарний хоріоменінгіт

Лімфоцитарний хоріоменінгіт – це гостре вірусне інфекційне захворювання центральної нервової системи. Патогномонічними симптомами є менінгеальні знаки, загальномозкові симптоми, рідше ураження верхніх дихальних шляхів. Також характерні пропасниця, загальноінтоксикаційні прояви. Діагностика патології здійснюється методом ПЛР, біопроб на гризунах виділення збудника, серологічними методиками – знаходження антитіл. Специфічного етіотропного лікування захворювання не розроблено, широко застосовуються патогенетичні, симптоматичні заходи.

Лімфоцитарний хоріоменінгіт (гострий серозний менінгіт Армстронга) – вірусна нозологія з переважним ураженням мозкових оболонок. Вперше збудник був описаний американськими бактеріологами Армстронгом і Ліллі (1933), повідомлення про пацієнтів зі схожими симптомами зареєстровані з 70-х років ХХ століття. Патологія поширена повсюдно, інфікованість домашніх гризунів сягає 9%. Найчастіше уражаються дорослі та підлітки, іноді невеликими групами (сімейні вогнища); чіткої сезонності немає, проте захворюваність зростає у зимово-весняний час.

Збудник хвороби – однойменний аренавірус. Джерелом та резервуаром інфекції є мавпи, миші, щури, морські свинки, собаки, кролики, курчата. У довкілля вірус виробляється зі спорожненнями, слиною. Шляхи передачі: повітряно-пиловий, трансплацентарний, аліментарний (при зараженні їжі та води), іноді контактний – під час порушення цілісності шкірних покривів, та трансмісивний, при укусах комарів, клопів, москітів, кліщів та вошей.

Основні чинники ризику – професії, пов’язані з винищенням переносників, доглядом за декоративними гризунами (хом’яки), у пилових умовах, зерносховищах, вірусологічних лабораторіях, проживання у сільськогосподарських районах. Для клінічної інфектології лімфоцитарний хоріоменінгітактуальний тим, що поширеність серед людської популяції досягає 5%; це означає високу ймовірність безсимптомної течії та вродженої інфекційної патології.

Патогенез остаточно не вивчений; дослідження проводилися переважно на тваринах. Проникаючи в організм, аренавірус не залишає первинного афекту, а лімфогенно переноситься в регіонарні скупчення лімфоїдної тканини, де відбувається його реплікація та накопичення. Надалі збудник із током крові розноситься по органах, розмножуючись у клітинах ретикуло-ендотеліальної системи, тропіну до оболонки та речовини головного мозку.

Одномоментно виникає тривала персистенція циркулюючих імунних комплексів. Патогістологічно виявляються запальні зміни в оболонці, епендимі та судинних сплетіннях головного мозку, характерна виражена лімфоцитарна інфільтрація. При хронічному перебігу лімфоцитарного хіріоменінгіту виявляються ознаки облітерації субарахноїдального простору з інфільтрацією мозкових оболонок та сірої речовини.

Інкубаційний період лімфоцитарного хоріоменінгіту становить 6-14 днів. Характерний виражений продромальний період – тривале відчуття слабкості, млявості, розбитості, зниження працездатності, помірний головний біль без підвищення температури тіла. Нерідко цей стан супроводжується симптомами запалення верхніх респіраторних шляхів – закладеність носа, кашель, першіння в горлі, рідше за біль при ковтанні.

Лихоманка починається з високих цифр (понад 39°C), тривалих ознобів, виражених болів у суглобах, м’язах. Виникають світлобоязнь, сильний біль голови з блювотою на піку відчуттів, неможливість згинання голови до тіла в положенні лежачи, паралічі, зниження гостроти зору, іноді судоми. Через деякий час – від кількох днів до місяця – температура тіла нормалізується, проте через добу – дві спостерігається повторна хвиля гарячкових симптомів.

Найчастішими ускладненнями лімфоцитарного хоріоменінгіту є прогресуюча внутрішньочерепна гіпертензія, набряк головного мозку, міокардит, гнійні вторинні інфекції: орхіти, отити, паротити. При внутрішньоутробному інфікуванні висока ймовірність таких ускладнень, як викидень, фетопатії нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія, гіпоплазія мозочка), у тому числі дитячий церебральний параліч та хоріоретиніт.

Прогресуюча повільна інфекція головного мозку призводить до дифузної демієлінізації, гліозу сірої та білої речовини, що виявляються симптомами деменції, психічних девіацій та порушень кіркових функцій. З часом розвиваються паралічі, парези кінцівок; без лікування тривалість життя пацієнтів із подібним перебігом нозології рідко перевищує 10 років.

Верифікація діагнозу вірусної інфекції та лікування здійснюється спільно інфекціоністами та неврологами. Інші медичні спеціалісти залучаються за показаннями. Важливим є збір епідеміологічного анамнезу, включаючи особливості проживання та професії хворого. Основні клінічні, інструментальні та лабораторні ознаки лімфоцитарного хоріоменгіту:

• Фізикальні дані. При об’єктивному дослідженні у пацієнтів визначаються менінгеальний синдром, скарги на погіршення зору, рідше гіперемія зіва, сухі хрипи у легенях, гепатоспленомегалія. При офтальмоскопії у 20-50% хворих на лімфоцитарний хоріоменінгіт виявляються ознаки застійних явищ диска зорового нерва, розширення та звивистість вен.
• Лабораторні дослідження. Загальноклінічний аналіз крові виявляє лейкоцитоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ. У загальному аналізі сечі може бути сліди білка, еритроцити. Лікворограма при цьому хоріоменінгіті: лімфоцитарний плеоцитоз, підвищення вмісту білка, зниження концентрації глюкози, різко позитивна проба Панді.
• Виявлення інфекційних агентів. Верифікація діагнозу здійснюється за допомогою методу ПЛР (сеча, кров, ліквор), рідше біопробою на мишах. Серологічне дослідження (ІФА, РСК) проводиться двічі, з інтервалом у 10-14 днів, необхідне зростання титру антитіл не менше ніж у 4 рази.
• Інструментальні методи. Рентгенографія органів грудної клітки, черепа проводиться при лімфоцитарному хоріоменінгіті з метою диференціального діагнозу. ЕЕГ – ознаки гіпертензії, дифузні порушення біоелектричної активності. На ЕКГ можливе виявлення симптомів міокардиту.

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з поліомієлітом, менінгітами, спричиненими вірусами кліщового енцефаліту, коксаки, аденовірусами, паротитом. При цих станах є зміни у функції ЦНС. Для туберкульозного менінгіту потрібне первинне вогнище мікобактеріального ураження. Відмінності клінічного перебігу менінгококового та вторинних гнійних менінгітів у тому, що симптоми наростають блискавично, виявляються специфічні зміни ліквору.

Пацієнти із симптомами захворювання підлягають обов’язковій госпіталізації до інфекційного стаціонару; при тяжкому ураженні ЦНС рекомендовано лікування в палаті інтенсивної терапії, іноді потрібно ШВЛ. Хворі з імунодефіцитами будь-якого генезу потребують негайного призначення лікування – більшість летальних випадків припадає на саме цих хворих.

Призначається постільний режим до нормалізації показників ліквору, в середньому терміном до 2-3 тижнів, навіть за нормальної температури тіла. При менінгеальних симптомах необхідно забезпечити спокій, відсутність різких шумів, яскравого світла. Дієта полягає в обмеженні важкої їжі, що перетравлюється, алкоголю. Питний режим збільшують за рахунок води та інших рідин, зіставляючи з клінікою ураження головного мозку.

Консервативна терапія

Стандартизованих протоколів лікування пацієнтів, які мають клініку лімфоцитарного хоріоменінгіту, нині немає; розробляються нові етіотропні противірусні формули. Найчастіше клінічне покращення настає через 3-5 діб; у неускладнених випадках лікування обмежується симптоматичними заходами. Найчастіше терапія захворювання здійснюється такими препаратами:

1. Етіотропними. Рибавірин розглядається як можливий противірусний засіб для лікування лімфоцитарного хоріоменінгіту, проте переконливої ​​доказової бази не має. Доведено, що при застосуванні субінгібіторних концентрацій препарат здатний викликати мутації збудника і посилювати його реплікативну активність.
2. Патогенетичними. Важлива роль відводиться дезінтоксикації за допомогою внутрішньовенних інфузій хлосоля, сукцинат-вмісних, глюкозо-сольових розчинів. Кортикостероїди застосовуються обмежено, оскільки збільшують ймовірність розвитку рецидивів. Використовуються седативні, сечогінні, протисудомні, жарознижувальні засоби, антигіпоксанти.
3. Симптоматичними. Для усунення симптомів застосовуються засоби, що покращують мікроциркуляцію, місцеві антисептичні спреї, протикашльові, протиблювотні препарати. При доведеній вторинній бактеріальній інфекції з урахуванням чутливості флори підбираються антибіотики. У випадках вираженої цефалгії проводять повторні люмбальні пункції.

Внаслідок персистенції збудника в кістковому мозку, виснаження пулу CD8⁺ Т-лімфоцитів, надмірної секреції фактора некрозу пухлини та інших прозапальних цитокінів у частини пацієнтів виникають симптоми апластичної анемії. Для корекції пропонується використання рекомбінантного еритропоетину, моноклональних Т-лімфоцитів, нерідко потрібне переливання компонентів крові.

Експериментальне лікування

Згідно з даними низки досліджень, поєднане застосування деяких серцевих глікозидів сприяє обмеженню входу в клітини-мішені збудника лімфоцитарного хоріоменінгіту, ймовірно, за рахунок інгібування Na⁺/K⁺-АТФази. Речовина PF-429242 – оборотний конкурентний інгібітор амінопіролідинаміду S1P, в експериментах in vitro та на тваринних моделях показало значне зниження реплікації вірусу.

Досліджуваний препарат фавіпіравір (Т-705) показав високу активність щодо аренавірусів лімфоцитарного хоріоменінгіту, Мачупо, Хунін та Гуанаріто в експериментах на хом’ячках. Його вірусоцідна здатність заснована на придушенні транскрипції та реплікації збудника внаслідок інгібування РНК-залежної вірусної полімерази. Важливо, що фармпрепарат, на відміну від рибавірину, не має клітинної токсичності.

Прогноз при своєчасній діагностиці та лікуванні сприятливий. Летальність серед хворих на лімфоцитарний хоріоменінгіт становить 0,13%. Регресія неврологічних симптомів може тривати понад 3 тижні; протягом цього часу пацієнти відзначають нападоподібні головні болі. Субфебрилітет зберігається близько тижня після одужання, астенічні симптоми – кілька місяців.

Специфічної профілактики не розроблено. Деякі дослідники вважають перспективним використання векторних вакцин проти аденовірусу, сказу, грипу для формування клітинного імунітету до лімфоцитарного хоріоменінгіту. Основне значення приділяється неспецифічним заходам: дератизації, захисту питних джерел, продуктів від гризунів, дотримання правил роботи з вірусами в лабораторіях, особистої та професійної гігієни.