Лунькова кровотеча

Лунькова кровотеча – Це витікання крові з лунки віддаленого зуба. Фізіологічна постекстраційна кровотеча припиняється протягом 15-20 хвилин, крововтрата становить менше 15 мл. Рясна кровотеча супроводжується слабкістю, блідістю, запамороченням, зниженням артеріального тиску, тахікардією. Факт кровотечі встановлюється після стоматологічного огляду, одержання результатів клінічного аналізу крові, гемостазіограми. При кровотечі проводять місцевий (коагуляцію, тампонаду лунки, накладання швів) або загальний гемостаз (пероральний прийом, внутрішньом’язове, внутрішньовенне введення кровоспинних препаратів).

Кровотеча із зубної альвеоли (луночкова) є фізіологічною реакцією, що розвивається у відповідь на екстракцію зуба. Однак у ряді випадків дана реакція набуває патологічного характеру (тривалий, рясний, відстрочений кровотік) і вимагає негайного втручання фахівця. У хірургічній стоматології геморагічні ускладнення супроводжуються 0,25% процедур з видалення зуба. Луночкові кровотечі з однаковою частотою реєструються після екстракції зубів на верхній та нижній щелепі, частіше виникають після складного видалення.

Більшість луночкових кровотеч (80%) обумовлені місцевими чинниками, значно рідше розвиваються внаслідок загальних причин (20%). Локальні фактори включають:

1. Травматичне видалення. До вираженої крововтрати призводить екстракція зуба, що супроводжується розривом судин, розмозженням м’яких тканин, пошкодженням стінки альвеоли або міжальвеолярної перегородки. Це може бути пов’язано як з атиповим, складним розташуванням зуба, так і з лікарськими помилками: грубим проведенням хірургічної маніпуляції, відсутністю необхідного гемостазу (тампонади, накладання швів та ін.).
2. Стоматологічні захворювання. Причиною луночкової кровотечі може послужити гостре запалення тканин, що оточують зуб, що видаляється. У ряді випадків джерелом геморагічного синдрому виступає гемангіома щелепи, аномально розвинені або розташовані судини.
3. Порушення цілісності згустку. Привести до відновлення закінчення крові може ненавмисне видалення кров’яного згустку з рани з вини пацієнта (при надмірно старанному чищенні зубів, полосканні рота, прийомі їжі, курінні). Локальна гіперемія провокується вживанням гарячих напоїв, алкоголю, прикладанням до щоки компресів, що зігрівають. У відстроченому періоді кровотеча виникає при альвеоліті, коли відбувається лізис внутрішньосудинних тромбів або кров’яного згустку у лунці.
4. Припинення дії анестетика. До складу місцевоанестезуючої суміші входить адреналін, що надає судинозвужувальний ефект і сприяє пролонгації анестезії. Через 1-2 години вазоконстрикція змінюється вазопарезом та розширенням артеріол, що також може сприяти кровотечі з лунки.

У деяких випадках післяекстракційні кровотечі викликаються загальними захворюваннями, що впливають на гемостаз. До них відносяться коагулопатії, обумовлені:

• дефіцитом згортаючих факторів: гемофілія, синдром Віллебранда-Юргенса, дефіцит вітаміну К, гіпопроконвертинемія, гіпофібриногенемія, ДВС-синдром та ін.
• ураженням судин: пурпура Шенлейна-Геноха, геморагічна телеангіоектазія Рандю-Ослера-Вебера, ВКВ, авітаміноз С;
• тромбоцитопатії: тромбоцитопенічна пурпура, тромбастенія Гланцмана;
• іншими захворюваннями: артеріальною гіпертензією, лейкемією, цирозом печінки, дисгормональними станами (менорагія, маткові кровотечі);
• побічними ефектами лікарської терапії: прийому антикоагулянтів, антиагрегантів, судинорозширювальних препаратів.

Як будь-яке хірургічне втручання, екстракція зуба супроводжується травмуванням м’яких тканин та судин ротової порожнини. Фізіологічною реакцією на операційну травму є невелика кровотеча, яка самостійно зупиняється протягом 15-20 хв, чому сприяє ряд факторів: скорочення м’язової оболонки (медії) судинної стінки, активація факторів згортання, а також зовнішній гемостаз.

В результаті цих процесів протягом 2-4 годин у лунці формується кров’яний потік, який виконує найважливіші функції. Повноцінний кров’яний потік прикриває рановий дефект, забезпечує надійний гемостаз, захищає рану від інфекції, потрапляння частинок їжі, створює умови для нормального перебігу процесів регенерації тканин. Якщо луночкова кровотеча довго не зупиняється або відновлюється знову через якийсь час, вона розцінюється як патологічна і потребує втручання лікаря-стоматолога.

Луночкові кровотечі поділяються на ятрогенні (що виникають внаслідок хірургічних маніпуляцій) та ідіопатичні (починаються мимовільно при захворюваннях пародонту, арозії судини, коагулопатії). Про первинну кровотечу говорять, якщо витікання крові з лунки зуба після його екстракції не припиняється тривалий час; про вторинне – якщо після успішного гемостазу виділення крові починається знову.

Тяжкість луночкової кровотечі оцінюють виходячи з критеріїв тривалості та швидкості крововтрати: Ступіні інтенсивності за тривалістю:

• I – Кров не зупиняється >20 хвилин, просочує тампон, надає рожеве забарвлення слині;
• II – кровотеча не припиняється >40 хвилин, кров поєднується зі слиною;
• III – Тривалість кровотечі становить 1 годину і більше, у роті присутня вільна кров.

Ступені тяжкості кровотечі за швидкістю та обсягом крововтрати:

• невелика – крововтрата становить 15 мл/год;
• помірне – обсяг крововтрати знаходиться в діапазоні 15-30 мл/год;
• сильне – крововтрата перевищує 30 мл/год.

Ознаки постекстракційної кровотечі, що триває, діляться на місцеві і загальні. Місцеві симптоми включають продовження крові з лунки, яке іноді набуває пульсуючого характеру. У лунці може визначатися безформний та нестабільний кров’яний потік, з-під якого сочиться кров. У роті присутній характерний присмак, пацієнт змушений постійно спльовувати забарвлену слину або червону кров.

При значній або тривалій крововтраті відчувається запаморочення, слабкість. Визначається блідість шкірних покривів, прискорений пульс, знижений артеріальний тиск.

Луночкова кровотеча рідко призводить до важкої крововтрати та життєзагрозних ускладнень. При гострій крововтраті, що перевищує 500-600 мл, можуть виникнути переднепритомні стани, непритомність. Відсутність повноцінного кров’яного згустку в лунці загрожує розвитком альвеоліту, збільшенням термінів епітелізації лунки.

Найбільшу небезпеку геморагічні ускладнення становлять для хворих на коагулопатії. Багатоденна крововтрата супроводжується розвитком залізодефіцитної анемії.

Якщо кровотеча, спровокована видаленням зуба, не припиняється більше однієї години, необхідно відвідати стоматолога-хірурга. До першочергових завдань відноситься з’ясування причин луночкової кровотечі, що триває.

З цією метою проводиться огляд ротової порожнини, в ході якого виявляється наявність або відсутність кров’яного згустку в альвеолі, оцінюється стан м’яких і кісткових тканин. З’ясовується анамнез – дії пацієнта та супутні захворювання, які могли б спровокувати геморагічний синдром. Проводиться вимір АТ, пульсу. Призначається рентгенографія щелепи чи зубного ложа.

При безперервній луночковій кровотечі рекомендовано гематологічне обстеження: загальний аналіз крові (гемоглобін, кількість еритроцитів, гематокрит), гемостазіограма, визначення рівня тромбоцитів, активності факторів згортання та ін. При необхідності проводиться консультація гематолога, терапевта.

Локальний гемостаз

При кровотечі, що триває, з лунки видаляють кров’яний згусток, що не виконує своєї гемостатичної функції. Під місцевою анестезією проводять огляд рани, виявляють етіофактор луночкової кровотечі. Залежно від виявлених причин можуть бути такі дії:

• Тампонада лунки. Найчастіше здійснюється шляхом щільного заповнення лунки марлевою турундою, просоченою йодоформом, тромбіном, амінокапроновою чи транексамовою кислотою. Також для усунення постекстракційних геморагій може використовуватися гемостатична губка, фібриновий клей, силіконова мембрана, колагенова/желатинова губка.
• Коагуляція тканин. Виготовляється за допомогою фізичних методів (електрокоагуляція) або хімічних речовин з дією, що припікає (перманганат калію). На ділянці коагуляції утворюється тканинний некроз (струп), після відторгнення якого може виникнути вторинна луночкова кровотеча.
• Накладення швів. При пошкодженні великої судини роблять його перев’язування. Іноді вдаються до зближення країв лунки та прошивання тканин з метою ішемізації слизової оболонки.

Загальний гемостаз

Системна гемостатична терапія показана головним чином за наявності супутніх коагулопатій. Для цього призначають внутрішньовенне введення солей кальцію, аскорбінової кислоти, інфузії інгібіторів фібринолізу, внутрішньом’язові ін’єкції вітаміну К. За показаннями здійснюють гемотрансфузії: переливання тромбоцитів, плазми, кріопреципітату. Пацієнтам із артеріальною гіпертензією проводять гіпотензивну терапію. Загальні гемостатичні заходи проводяться лише за умов стаціонару.

Більшість луночкових кровотеч піддається купированию на амбулаторному етапі з допомогою методів локального хірургічного гемостазу. Однак це ускладнення подовжує період епітелізації лунки, вимагає повторних візитів до стоматолога. Найбільшу загрозу становлять постекстракційні кровотечі, що розвинулися у хворих з патологіями згортання крові. Для профілактики таких ускладнень видалення зубів таким пацієнтам здійснюється стаціонарно під прикриттям гемостатичної терапії.

Попередити луночкову кровотечу дозволяє ретельний передопераційний збір анамнезу, інструктаж пацієнта про правила поведінки після видалення зуба (необхідність локальної гіпотермії, заборона прийому їжі протягом 2-3 годин, полоскання рота, прогрівання щоки, прийом алкоголю).