Лихоманка денге

Лихоманка денге – природно-осередкова інфекція, що викликається однойменними арбовірусами і протікає з грипоподібним синдромом або геморагічних проявів. Класична лихоманка денге характеризується двохвильовим підйомом температури, міалгією, артралгією, лімфаденітом, висипом, геморагічна – спонтанними кровотечами. При діагностиці лихоманки денге враховуються епідеміологічні та клінічні дані, результати вірусологічних та серологічних аналізів. Специфічна терапія та імунізація не розроблені, тому лікування лихоманки денге переважно симптоматичне.

Лихоманка денге (костоломна хвороба, суглобова лихоманка) – трансмісивна вірусна інфекція, що протікає у двох клінічних формах – класичній та геморагічній. Гарячка денге поширена в регіонах з тропічним та субтропічним кліматом: Південно-Східної Азії, Південної Америки, Австралії та Океанії, басейні Середземного моря та ін. Щороку в ендемічних осередках реєструються сотні тисяч випадків лихоманки денге. За межами ареалу поширення інфекції трапляються завізні випадки лихоманки денге, зумовлені як міграцією інфікованих осіб, і завезенням інфікованих москітів. Класична форма лихоманки денге має доброякісний перебіг, проте геморагічна форма характеризується високою летальністю.

Вірус денге (Dengue-virus) відноситься до арбовірусів антигенної групи В, що належать до роду Flavivirus, сімейства Togaviridae. Відомо 4 серовари збудника (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4), кожен з яких здатний викликати як класичну, так і геморагічну форму лихоманки денге. Після інфікування тим чи іншим серотипом вірусу залишається довічний типоспецифічний імунітет, проте це не виключає подальшого можливості зараження іншим серотипом вірусу. Dengue-virus має однониткову РНК, двошарову ліпідну оболонку, діаметр віріону 40-45 нм. За своєю антигенною структурою вірус денге близький до вірусів жовтої лихоманки, західно-нільського та японського комариного енцефаліту. Вірус денге стійкий до заморожування та висушування, проте лабільний до дії нагрівання, ультрафіолету, протеолітичних ферментів.

Резервуарами та джерелами інфекції служать хворі люди, мавпи, кажани, а переносниками вірусу – москіти роду Aedes (A. albopictus та A. Aegypti, A. Polinesiensis, A. Cutellaris). Комари стають заразними на 8-12 день після кровососання та зберігають довічну здатність до передачі вірусу. Здорові люди заражаються лихоманкою денге через укуси інфікованих москітів. Більшою мірою до пропасниці денге сприйнятливі діти до 2-х років, літні та ослаблені люди, а також приїжджі особи, у т. ч. туристи. Місцеві жителі ендемічних районів та приїжджі хворіють, переважно, на класичну лихоманку денге. Діти, які раніше перехворіли на класичну денге, викликану вірусами 1, 3 або 4 типи, частіше заражаються тяжкою геморагічною лихоманкою денге при інфікуванні другим типом вірусу.

Після укусу москіту протягом 3-5 днів відбувається розмноження вірусу в регіонарних лімфовузлах та ендотелії судин. Після закінчення періоду первинної реплікації вірусні частинки проникають у кров, зумовлюючи розвиток вірусемії, яка клінічно проявляється гарячково-інтоксикаційним синдромом. Друга хвиля лихоманки пов’язана з проникненням вірусів до органів та тканин. Купірування клінічної симптоматики настає в міру накопичення в крові віруснейтралізуючих та комплемент-зв’язуючих антитіл. При геморагічній формі лихоманки денге відбувається ураження переважно дрібних судин, порушення агрегатного стану крові з розвитком множинних крововиливів в оболонках серця, плеврі, слизовій оболонці ШКТ, головному мозку.

Гарячка денге може протікати у двох клінічних варіантах: класичному та геморагічному (без шокового синдрому або з шоковим синдромом денге). Після закінчення інкубаційного періоду (від 3 до 15 днів після укусу москіту) настає короткочасний продромальний період, під час нього відзначається нездужання, біль голови, ознаки риніту і кон’юнктивіту. Іноді гострі прояви виникають і натомість повного добробуту без попередньої симптоматики.

При класичній формі лихоманки денге розвивається озноб, стрімке підвищення температури до 39-41°С. У цей період у хворих відзначається нудота, анорексія, артралгії, оссалгії та міалгії, що ускладнюють рух. Типовими об’єктивними ознаками є брадикардія, лімфаденіт, гіперемія зіва, ін’єкція судин склер. Через 3-4 дні температура тіла різко знижується, і настає короткий період апірексії тривалістю 1-3 дні. Потім розвивається друга хвиля лихоманки, що супроводжується тими самими симптомами.

Типова ознака класичної лихоманки денге – екзантема з’являється під час першої чи другої лихоманкової хвилі. Висипка поліморфна, частіше – кореподібна, іноді – уртикарна, скарлатиноподібна або петехіальна. Шкірні висипання рясні, локалізуються на тулубі та кінцівках, супроводжуються свербінням та лущенням шкіри. Загальна тривалість гострого періоду класичної лихоманки денге становить 7-9 діб. Період реконвалесценції розтягується на 4-8 тижнів, протягом яких зберігаються астенія, безсоння, суглобові та м’язові болі.

Геморагічна форма лихоманки денге, відома також, як філіппінська, сінгапурська, таїландська геморагічна лихоманка, має більш важкий перебіг. У початковому періоді, як і за класичної формі, відзначається підвищення температури та інтоксикація. Болі в суглобах та м’язах виникають рідко, проте характерні сильні болі у животі, збільшення печінки. На 2-3 добу на шкірі виникає петехіальна висипка, у важких випадках розвиваються спонтанні носові, ясенові, маткові, шлунково-кишкові кровотечі, крововиливи у внутрішні органи, гематурія. На 3-5 добу від початку лихоманки може розвинутись шоковий синдром денге, що супроводжується тахікардією, артеріальною гіпотонією, олігоанурією, ДВС-синдром, ціанозом та судомами.

Для визначення ступеня тяжкості клінічних проявів та оцінки прогнозу виділяють 4 ступеня геморагічної лихоманки денге:

• I ступінь: клінічні ознаки – гарячково-інтоксикаційний синдром та «позитивна проба джгута»; лабораторні – тромбоцитопенія та гемоконцентрація.
• II ступінь: клінічні ознаки (додатково) – кровотечі (екхімози, з носа, ясен, статевих шляхів, криваве блювання, мелена); лабораторні ознаки – наростання тромбоцитопенії та гемоконцентрації.
• III ступінь: клінічно – ознаки недостатності кровообігу, розвиток денге-шоку; лабораторно – збільшення тромбоцитопенії та гемоконцентрації.
• IV ступінь: Глибокий шоковий синдром денге.

При геморагічній лихоманці денге летальні наслідки реєструються в 5-20% випадків, переважно серед дітей. У пацієнтів, що вижили, можливі ускладнення у вигляді поліневриту, пневмонії, енцефаліту, менінгіту, паротиту, середнього отиту, орхіту, тромбофлебіту та ін.

Критерії, розроблені ВООЗ, дозволяють запідозрити лихоманку денге у разі розвитку: лихоманкового синдрому, що зберігається 2-7 днів; тромбогеморагічного синдрому; тромбоцитопенії (менше 100х109/л) та збільшення Ht на 20%; гепатомегалії та шокового синдрому. Також враховується наявність епідеміологічних передумов (відвідування ендемічних регіонів, укусів москітів, спалахів інфекції) та типових клінічних симптомів (двохвильової лихоманки, артралгії, міалгії, екзантеми). Додатковим критерієм може бути позитивна «проба джгута» (внутрішньошкірний крововилив після накладення джгута або манжети в області ліктьового згину).

Лабораторне підтвердження лихоманки денге проводиться шляхом виділення вірусу з крові пацієнта методом ПЛР та визначення наростання титру специфічних антитіл у парних сироватках у динаміці за допомогою РСК, РНІФ, РН, РТГА. Гарячку денге слід диференціювати від лихоманки паппатачі і чикунгунья, жовтої лихоманки, малярії, менінгококової інфекції, сепсису; у дітей – від кору, скарлатини, краснухи.

Етіотропна терапія лихоманки денге відсутня, тому лікувальні заходи носять, в основному, симптоматичний характер (прийом жарознижувальних, антигістамінних засобів, дезінтоксикація). При геморагічній формі лихоманки денге проводиться гемостатична та протишокова терапія, корекція ДВС-синдрому, переливання еритроцитарної та тромбоцитарної маси, плазми крові. Є відомості про ефективність парентерального введення інтерферону на ранніх стадіях захворювання.

Класична форма лихоманки денге зазвичай протікає сприятливо та закінчується одужанням. При геморагічній формі прогноз серйозний, багато в чому залежить від віку пацієнта, серотипу вірусу, термінів початку терапії. Найбільш висока летальність відзначається серед дітей раннього віку.

Експериментальні вакцини від лихоманки денге нині перебувають на різних стадіях клінічних випробувань, тому можна говорити лише про неспецифічну профілактику. Для запобігання інфікуванню в регіонах, ендемічних щодо розвитку лихоманки денге, необхідно використовувати репеленти та фумігатори, що відлякують комарів, протимоскітні сітки. Особливу актуальність має знищення комарів-переносників вірусу денге, застосування інсектицидів, боротьба із заболоченістю та засміченням території, зберігання запасів води у закритих ємностях.