Лихоманка долини Рифт

Лихоманка долини Рифт – це гостра арбовірусна інфекція. Основними симптомами захворювання є ураження центральної нервової системи, очей та печінки, різноманітні геморагічні прояви. Хвороба супроводжується вираженою інтоксикацією та лихоманкою. Основу діагностики складають методи виділення вірусу з біологічних субстратів хворого та виявлення антитіл до збудника у крові пацієнта. Лікування патогенетичне та симптоматичне, спрямоване на полегшення перебігу патології, корекцію порушених вісцеральних функцій. Етіотропні засоби не розроблені.

Лихоманка долини Рифт (лихоманка Ріфт-Валлі) – хвороба з контактним, рідше трансмісивним шляхом передачі. Перша згадка про нозологію відноситься до 1915 року, через 15 років збудника виділили англійські ветеринарні лікарі Хадсон і Добні, а також вірусолог Харнхем. Хвороба зареєстрована в Єгипті, Кенії, Саудівській Аравії, ПАР, Судані, інших країнах африканського континенту. Сезонність цілорічна із збільшенням випадків зараження людей та тварин у період тропічних злив. Великі спалахи епізоотії описуються з циклічності 10-15 років. Гендерних відмінностей у частоті захворюваності не виявлено.

Збудник захворювання – однойменний вірус. Резервуарами та джерелами інфекції служать дикі та домашні тварини: слони, носороги, кажани, газелі, корови, кози, вівці, буйволи, верблюди. Передача вірусу здійснюється при контакті з біологічним матеріалом – у процесі обробітку туш, приготування їжі, догляду за тваринами. Описано аерогенне інфікування під час роботи з вірусом у лабораторіях. Пряму передачу від людини до людини не доведено. Трансмісивний шлях передачі реалізується комарами, деякими кровососними мухами.

Основні чинники ризику – дитячий вік, проживання у сільській місцевості. Найчастіше інфікуються фермери, ветеринари та пастухи, особи, які працюють на скотобійнях та м’ясопереробних заводах. Небезпеку становлять території з великими системами іригації, що є місцями виплоду комарів. При великих спалахах характерна поява нових вторинних осередків хвороби, пов’язаних із переміщенням худоби, пасивною міграцією переносників. Доведено трансваріальну передачу вірусу серед комарів роду Aedes.

Після проникнення через пошкоджені шкірні покриви і слизові оболонки або укусу комара вірус потрапляє в регіонарні лімфатичні вузли, де активно розмножується і накопичується. Поширення гематогенним шляхом призводить до ураження органів і тканин, виникають мононуклеарні інфільтрати, фокальні некрози, зумовлені як прямим впливом вірусу, і особливостями імунологічної відповіді організму. Відзначається зв’язок між підвищенням рівня IL-8, IP-10, IL-10 та летальним кінцем; цитокінова дисрегуляція є предиктором тяжкого перебігу.

Найбільший тропізм збудник виявляє до тканини печінки, ниркових клубочків, епітеліоцитів ниркових канальців; саме для печінки та нирок характерні виражені дистрофічні та некротичні перетворення. Ендотеліоцити також є вірусною мішенню. Патоморфологічні зміни, що призводять до витончення судинної стінки, посиленого проникнення крізь неї рідини та клітин крові, зумовлені імунопатологічними процесами. Виражені васкуліти в зоні сітківки практично завжди призводять до загрози відшарування та сліпоті.

Сучасні інфекціоністи виділяють субклінічний, легкий, середньоважкий та тяжкий перебіг хвороби. Частота народження важких форм становить не більше 1%. Гарячку долини Рифт також класифікують залежно від органу, що уражується. Для даної інфекції характерне залучення головного мозку та його оболонок, а також печінки, очей та системи гемостазу.

1. Очна форма. Зустрічається у 0,5-2% хворих, як ізольований стан смертельних наслідків не викликає. Основні симптоми пов’язані зі зниженням гостроти та якості зору. Описано випадки спонтанного одужання через 10-12 тижнів.
2. Менінгоенцефалітична форма. Страждає близько 1% пацієнтів. Дебют відбувається не раніше 4-го тижня хвороби. Незважаючи на тяжкість течії, летальність низька. Небезпеку становлять залишкові неврологічні симптоми, що виникають через 2 і більше місяців після гострого періоду.
3. Геморагічна форма. Розвивається за кілька днів від початку хвороби. У патогенезі – печінковий некроз, дефіцит факторів згортання, ДВЗ-синдром. Смерть настає у 50% пацієнтів із цією формою, зазвичай – протягом 3-6 днів.

Інкубаційний період становить 3-6 діб. Початок хвороби гострий на тлі нормального самопочуття. Виникає виражений озноб, м’язові та суглобові болі, слабкість. Рухи очними яблуками болючі, відзначається світлобоязнь, почервоніння обличчя та склер, гіпертермія понад 39 ° C. Зустрічається короткочасне зниження температури тіла практично до нормальних значень, через 1-2 доби знову настає період гіперпірексії. Найчастіше інших симптомів немає, протягом тижня настає повне одужання.

Тяжка геморагічна форма лихоманки дебютує після 2-4 дня хвороби з виникнення жовтяниці та точкових крововиливів. Надалі розвиваються профузні шлунково-кишкові, маткові та інші кровотечі. Пацієнти можуть подавати скарги на прогресуючі зниження, нечіткість зору на 7-14 добу інфекції. На 7-30-й день захворювання можливе ураження головного мозку, що супроводжується запамороченнями, сплутаністю свідомості, галюцинаціями, сильними головними болями з блювотою на висоті нападу, анальгетиками, що не купуються.

До найчастіших ускладнень відносять наслідки патологічних процесів у печінці. Арбовірус здатний викликати повний гепатонекроз, особливо у дітей. У дорослих ураження печінки призводять до дефіциту факторів зсідання, кровотеч, токсичної енцефалопатії. Судинні вірусні інвазії посилюють перебіг геморагічного синдрому. Васкуліт, оклюзія судин поблизу макули в половині випадків є причиною набряку жовтої плями та незворотної сліпоти. Неврологічні наслідки енцефаліту (паралічі, парези) можуть зберігатися довічно.

У сучасній клінічній інфектології верифікація діагнозу здійснюється на підставі консультації профільного фахівця, у деяких випадках – офтальмолога та інших лікарів. Необхідно суворе дотримання правил транспортування та досліджень зразків, отриманих від хворого – працювати з ними дозволяється лише у лабораторії особливо небезпечних інфекцій. Основними діагностичними дослідженнями є:

• Фізикальний огляд. Зміни часто відсутні. Можна виявити жовтяничність склер та шкіри, геморагічний висип (петехії, пурпури, екхімози), неврологічні зміни: ригідність потиличних м’язів, менінгеальні знаки. Потрібно активно виявляти зорові порушення, епізоди ясенних та носових кровотеч.
• Огляд очного дна. Офтальмоскопія показана всім хворим із підозрою на лихоманку долини Рифт, особливо за наявності погіршення зору. При очній формі гострота зору знижена, під час периметрії можливе виявлення худоби. На очному дні визначається набряк жовтої плями, крововилив у склоподібне тіло, сітківку, ознаки васкуліту.
• Лабораторні дослідження. Загальноклінічний аналіз крові характеризується лейкоцитозом, що змінюється лейкопенією та тромбоцитопенією. Спостерігається підвищення активності біохімічних показників: АЛТ, АСТ, загального та прямого білірубіну, сечовини, креатиніну. У загальному аналізі сечі мікрогематурія, циліндрурія. У лікворограмі – помірний лімфоцитарний цитоз.
• Виявлення інфекційних агентів. Ізоляція вірусу у клітинній культурі – складний і дорогий спосіб. Виділення збудника лихоманки з крові хворого проводиться методом ПЛР із зворотною транскрипцією. Серологічна діагностика проводиться за допомогою ІФА, що дозволяє ретроспективно встановити діагноз, застосовується в ендемічних районах при епідеміологічних дослідженнях.
• Інструментальні методики. Рентгенографія ОГК призначається під час диференціальної діагностики. Рекомендовано УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору, орбіт, очних яблук. Для виключення судинних осередкових та пухлинних уражень здійснюється ЕЕГ, КТ, МРТ головного мозку, відділів зорового апарату з контрастним посиленням.

Диференціальний діагноз проводиться з геморагічні лихоманки Ебола, Ласса, Марбург, Крим-Конго. Клінічні прояви перелічених інфекцій майже аналогічні, етіологічна верифікація можлива лише лабораторними методами. Малярія проявляється тривалою гіперпірексією, гепатоспленомегалією, нападами «озноб-жар-пот». При жовтій лихоманці відзначається жовтяниця, токсичні ураження серцево-судинної та нервової систем, олігурія. Черевний тиф характеризується наявністю сомноленції та тифозного статусу, гепатоспленомегалією, метеоризмом, парезом кишечника.

Пацієнти з лихоманкою Ріфт-Валлі повинні лікуватися у стаціонарі. Постільний режим показаний у період підвищення температури тіла до її нормалізації протягом 4-5 діб та у разі розвитку ускладнень. Дієтичні рекомендації полягають у щадному режимі харчування з винятком їжі, що важко перетравлюється, алкоголю. Водне навантаження за відсутності протипоказань має бути збільшене.

Консервативна терапія

Етіотропне лікування не розроблено. Велике значення надається дезінтоксикаційної та протизапальної терапії, використання ацетилсаліцилатів та їх аналогів не рекомендується. Проводиться корекція печінково-клітинної недостатності, запальних змін речовин головного мозку, тромбогеморагічного синдрому. За показаннями здійснюються інфузії тромбомаси, свіжозамороженої плазми та розчину альбуміну. Симптоматичні засоби призначаються з урахуванням проявів, що виникають, наявних ускладнень.

Експериментальне лікування

Кандидатом на роль препарату, активного щодо вірусу Ріфт-Валлі, є сорафеніб. Засіб спочатку було розроблено для лікування нирково-клітинної та гепатоцелюлярної карцином. Дослідження in vitro показали ефективність сорафенібу як інгібітора синтезу вірусної РНК, а також як медикаменту, що перешкоджає виходу віріонів із клітини. Вплив на вірусну реплікацію переважно протікає шляхом інгібування білків теплового шоку, необхідні освіти нових копій збудника.

Прогноз при типовому перебігу сприятливий. Летальність з урахуванням форми коливається від 0,25% до 50%, більшість смертей посідає дитячий вік. Тривалість хвороби за відсутності ускладнень не перевищує 4-7 днів. Необхідно пам’ятати про доведену особливість епідеміології вірусу долини Рифт – при укусі комарів роду Culex, уражених філярією Wuchereria bancrofti, передача збудника Рифт-Валлі протікає легше. При цьому залишається висока ймовірність інвазії гельмінтом і, як наслідок, поєднаного захворювання на вухерериоз.

Розроблено вбиті, векторні та рекомбінантні вакцини для ветеринарної практики. З 60-х років ХХ століття інактивовані культури вірусу використовуються для специфічної профілактики груп ризику. Неспецифічні заходи запобігання хворобі включають боротьбу з переносниками у форматі осушення боліт та застосування інсектицидів, а також своєчасну ізоляцію хворих людей, суворий ветеринарний контроль у тваринництві. Необхідно уникати споживання сирого молока, погано термічно обробленого м’яса, субпродуктів.