Мальабсорбція

Мальабсорбція – хронічний розлад процесів перетравлення, транспорту та всмоктування поживних речовин у тонкому кишечнику. Симптоми мальабсорбції включають діарею, стеаторею, біль у животі, гіповітаміноз, схуднення, астеновегетативний синдром, порушення електролітного обміну, анемію. Діагностика синдрому мальабсорбції заснована на лабораторних (ОАК, копрограма, біохімія крові) та інструментальних методах (рентгенографія тонкого кишечника, МСКТ, УЗД черевної порожнини). Лікування спрямоване на усунення причин мальабсорбції, корекцію вітамінної, мікроелементної, білкової та електролітної недостатності, дисбактеріозу.

Мальабсорбція (порушення всмоктування в кишечнику) – це синдром, що характеризується набором клінічних проявів (діарея, стеаторея, полігіповітаміноз, схуднення), що розвиваються внаслідок порушення травної та транспортної функцій тонкого кишечника, що веде до патологічних змін обміну речовин. Уроджений синдром мальабсорбції діагностується у 10% випадків; його прояви маніфестують незабаром після народження або у перші 10 років життя дитини. Частота набутої мальабсорбції корелює з поширеністю причинно значущих захворювань (гастрогенних, гепатобіліарних, панкреатогенних, ентерогенних та ін.).

У гастроентерології синдром мальабсорбції класифікують за ступенем тяжкості:

• перший (легкий) ступінь (втрата у вазі до 10 кілограм, загальна слабкість, зниження працездатності та деякі ознаки гіповітамінозів);
• другий (середньої тяжкості) ступінь (схуднення більш ніж на 10 кілограм, виражений полігіповітаміноз, порушення водно-електролітного гомеостазу, анемія, зниження рівня статевих гормонів);
• третій (важкий) ступінь (значний дефіцит маси тіла, тяжка полівітамінна та електролітна недостатність, остеопороз, виражена анемія, набряки, судоми, серйозні ендокринні порушення).

За походженням розрізняють:

1. Природжений синдром мальабсорбції (у хворих, які страждають на вроджені захворювання ферментної системи – синдром Швахмана-Даймонда, муковісцидоз, хворобу Хартнупа та інші патології, пов’язані з недостатністю ферментів та порушенням транспорту речовин у клітинах слизової оболонки кишечника).
2. Набутий синдром мальабсорбції (як наслідок ентеритів, хвороби Уіппла, синдрому короткої кишки, хронічного панкреатиту, цирозу печінки та інших хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту).

У хворих із синдромом мальабсорбції відзначаються зміни з боку кишечника: діарея, стеаторея, здуття та бурчання, іноді болючість у животі. Біль, як правило, локалізується у верхній частині живота, може іррадіювати в поперек або мати оперізувальний характер, якщо має місце хронічний панкреатит. У хворих з недостатністю лактази болю переймоподібного характеру.

При мальабсорбції кількість калу, як правило, помітно збільшена, кал має кашеподібну або рідку консистенцію, смердючий. При холестазі та порушенні всмоктування жирних кислот кал набуває жирного блиску (іноді вкраплення жиру) та знебарвлюється (стеаторея). З боку нервової системи проявляється астеновегетативний синдром – слабкість, стомлюваність, апатія. Це з порушенням водно-электролитного гомеостазу і недостатністю необхідних нервової системи речовин.

Патологічні зміни шкірних покривів: сухість, пігментні плями, дерматити, екзема, випадання волосся, ламкість та помутніння нігтів, екхімози – пов’язані з недостатністю вітамінів та мікроелементів. З тих самих причин часто відзначається глосит (запалення язика). Нестача вітаміну К проявляється утворенням петехій (червоних точок на шкірі) та підшкірних крововиливів.

При тяжких порушеннях електролітного обміну та зниженого вмісту білка в крові у хворих відзначаються виражені периферичні набряки, асцит (скупчення рідини в черевній порожнині). Всі хворі, які страждають на синдром мальабсорбції, схильні до прогресуючого зниження маси тіла. Дефіцит вітамінів Е і В1 веде до тяжких розладів нервової системи – парестезій, різноманітних нейропатій. Гіповітаміноз А призводить до «курячої сліпоті» (розлад сутінкового зору). Наслідок недостатності вітаміну В12 – мегалобластна анемія (часто розвивається в осіб, які страждають на хворобу Крона та синдромом короткої кишки).

Порушення обміну електролітів проявляється судомами і м’язовими болями (дефіцит кальцію в поєднанні з недостатністю вітаміну Д веде до остеопорозу), при гіпокальціємії, що поєднується з гіпомагніємією у хворих відзначаються позитивні симптоми Хвостека і Труссо, для гіпокаліємії характерний симптом «М’яз -м’язової провідності. При недостатності цинку та міді виникає висипка на шкірі. При вторинному синдромі мальабсорбції у пацієнтів також відзначається симптоматика, характерна для захворювання, що спричинило його розвиток.

Основні ускладнення синдрому мальабсорбції пов’язані з нестачею поживних речовин, що надходять у кров: анемія (залізодефіцитна та вітамінзалежна мегалобластна), порушення фертильності, нейровегетативні розлади, дистрофія, поліорганні патології, пов’язані з полігіповітамінозом та недостатністю мікроелементів.

При синдромі мальабсорбції основні ознаки проявляються шляхом лабораторного дослідження крові, калу, сечі. У загальному аналізі крові можуть спостерігатися ознаки анемії (залізодефіцитної та В12-дефіцитної), недостатність вітаміну К впливає на протромбіновий час (відбувається подовження). При біохімічному аналізі відзначають рівень альбумінів у крові, кальцій та лужну фосфатазу. Проводиться дослідження кількості вітамінів.

Дослідження калу показує збільшення його добового обсягу (при голодуванні – зменшення). Копрограма виявляє присутність у калі м’язових волокон та крохмалю. При деяких ферментних недостатностях може змінюватися рН калу. При підозрі порушення всмоктування жирних кислот проводять тест на стеаторею.

Перед початком збору калу для дослідження необхідно, щоб пацієнт вживав близько 100 г жиру на добу протягом декількох днів. Потім збирають добовий кал та визначають кількість жиру в ньому. У нормі його не повинно бути більш як 7 грам. Якщо вміст жирів у калі перевищує це значення, можна підозрювати мальабсорбцію. При кількості жиру більше 14 г можливі функціональні порушення в роботі підшлункової залози. У разі тяжкого ступеня мальабсорбції і при целіакії з калом виводиться половина і більше жирів, що надійшли з їжею.

Функціональні тести для виявлення порушень абсорбції у тонкому кишечнику – D-ксилозний тест та тест Шилінгу (оцінка всмоктування В12). Як додатковий діагностичний захід проводять бактеріологічне дослідження калу. При рентгенологічному дослідженні можна виявити ознаки захворювання тонкого кишечника: сліпі петлі, у деяких петлях можуть утворюватися горизонтальні рівні рідини або газу, видно міжкишкові анастомози, дивертикули, стриктури, виразки.

При проведенні УЗД черевної порожнини, МСКТ і магнітно-резонансної томографії візуалізуються органи черевної порожнини і діагностуються їх патології, які можуть бути першопричиною синдрому мальабсорбції, що розвинувся. Ендоскопія тонкого кишечника виявляє хворобу Віппла, амілоїдоз і лімфоангіектазію кишечника, дозволяє зробити забір матеріалу для гістологічного дослідження, аспірувати вміст кишечника для бактеріологічного дослідження (на предмет надмірного обсіменіння тонкого кишечника мікроорганізмами та присутності патологічної флори).

Як додаткові діагностичні заходи оцінюють стан зовнішньої секреції підшлункової залози (секретин-церулеїновий, бентріаміновий, ЛУНД і ПАБК тести, визначення рівня імунореактивного трипсину); виявляють синдром надлишкового бактеріального росту (дихальний водневий та вуглекислий тести); діагностують недостатність лактази (лактозна проба).

У терапії синдрому мальабсорбції першочерговим завданням є лікування захворювання, що спричинило розвиток даного стану.

Залежно від ступеня тяжкості та вираженості клінічних симптомів гастроентеролог призначає пацієнтові спеціальну дієту, парентерально вводяться вітаміни та мікроелементи, електролітні та білкові суміші. Дисбактеріоз коригують за допомогою про- та еубіотиків, проводять регідратацію (відновлення втраченої організмом рідини). Якщо основне захворювання потребує оперативного втручання, хворим проводять хірургічне лікування з приводу основної патології. Операції часто призначають хворим, які страждають на хворобу Крона, лімфангіектазію кишечника, хворобу Гіршпрунга, а також важкими ускладненнями запальних захворювань кишечника.

Профілактичні заходи проти розвитку синдрому мальабсорбції повинні бути насамперед спрямовані на профілактику захворювань, що сприяють його виникненню – порушень роботи органів травного тракту, запалень кишківника, підшлункової залози, печінки, ендокринних розладів. При вроджених дефектах ферментативної системи профілактичними заходами будуть своєчасне виявлення тієї чи іншої ферментної недостатності та її медикаментозна корекція.

Іноді у легких випадках синдром мальабсорбції коригується за допомогою дієти. В інших випадках прогноз при цьому захворюванні безпосередньо залежить від перебігу основної патології, вираженості порушень всмоктування та недостатності надходження речовин у кров.

Якщо основний фактор, що спричинив виникнення цього синдрому, усунений, корекція наслідків тривалої дистрофії може вимагати тривалого часу. Прогресування мальабсорбції загрожує розвитком термінальних станів і може призвести до смерті.