Малакоплакія

Малакоплакія — це пухлиноподібна гранулематозно-запальна поразка сечовивідних органів, статевих залоз, кишечника з утворенням на слизовій та в інтерстиції м’яких бляшок або вузликів жовтого кольору. Залежно від локалізації проявляється частим хворобливим сечовипусканням, гематурією, болями в попереку, у важких випадках – гіпертермією, артеріальною гіпертензією. Діагностується за допомогою цистоскопії, УЗД, КТ, ангіографії нирок, гістологічного аналізу біоптату. Для лікування застосовують антибіотики у комбінації зі стимуляторами фагоцитозу. При необхідності призначають ЗПТ, проводять нефректомію, нефроуретеректомію, трансплантацію нирки.

Малакоплакію відноситься до категорії рідкісних запальних захворювань невстановленої етіології. Вперше про характерні для хвороби патоморфологічні зміни сечовивідних шляхів у 1903 році повідомив відомий бельгійський патологоанатом та гістолог Д.П. Ганземан. У 75% випадків малакоплакії відзначається ураження сечовивідних шляхів: у 44% хворих гранулематозний процес розвивається в сечовому міхурі, у 12% – у нирках, у 8% – у сечоводі, у 7,5% – у ниркових баліях, у 1,75% – у пієлоуретеральній співусті, у 1,5% – в уретрі.

У 25% випадків бляшки утворюються в інших органах – товстому кишечнику, статевих залозах (яєчниках, яєчках та їх придатках), простаті, шкірі. У частини пацієнтів спостерігається поєднане ураження органів. Незалежно від розташування гранульом малакоплакію вдвічі частіше виявляють у жінок, ніж у чоловіків. Захворювання більш схильні до пацієнток віком 50-70 років з тривало протікаючими уроінфекціями.

Етіологія гранулематозного ураження сечовивідних органів на сьогоднішній день не встановлена. Імовірно захворювання пов’язане з наявністю уроінфекцій, що опосередковано підтверджується більш частим розвитком малакоплакії у хворих, які страждають на хронічний цистит, пієлонефрит і простатит, а також позитивним ефектом антибактеріальної терапії. На користь інфекційного генезу патології свідчить виявлення у більшості біоптатів бляшок кишкової палички, рідше – інших патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів.

На думку ряду фахівців у сфері урології та нефрології, причиною появи гранульом стає інфільтрація слизових оболонок інфікованою сечею, хоча ця теорія не повною мірою пояснює розвиток інтерстиціальних форм малакоплакії. Можливою передумовою виникнення пухлиноподібного ураження може бути недостатність фагоцитарної реакції макрофагів, аналогічна патологічним процесам при хворобі Уіппла. Подібна змінена реактивність найчастіше стає наслідком атипової запальної реакції у пацієнтів, які приймають кортикостероїди.

Як докази імунної теорії походження малакоплакії наводяться факти про асоціацію захворювання з імуносупресивними станами, хронічними інфекційними процесами, злоякісними неоплазиями. Незавершений фагоцитоз бактеріальних компонентів також спостерігається при вродженому або набутому дефіциті циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), що активує внутрішньоклітинні протеїнкінази.

Механізм розвитку малакоплакії незрозумілий. Імовірно під дією поки невстановлених пускових факторів зменшується активність макрофагальних ферментів, що беруть участь у лізисі похідних мікробних клітин, що розпалися. В результаті фаголізосоми з частково перевареними бактеріями накопичуються в макрофагах у вигляді PAS-позитивних гранул, що призводить до утворення так званих клітин Ганземанна.

Після осідання на гранульних включеннях солей заліза, кальцію, гідроксіапатитів збільшені лізосоми перетворюються на концентрично розташовані тільця Міхаеліса-Гутмана — шаруваті базофільні калькосферити, які є патогномонічною гістологічною ознакою малокоплакії. Інфільтрація слизових оболонок та інтерстиція видозміненими макрофагами має вигляд плоских жовтих вузликів або бляшок діаметром до 4 см. Іноді гранульоми зливаються між собою, виявляються.

Клінічна картина захворювання неспецифічна та залежить від локалізації гранулематозних розростань. При малокоплакії сечового міхура зазвичай спостерігається хворобливе та прискорене (до 20 разів на добу) сечовипускання, імперативні позиви, поява домішок крові у сечі. У разі ураження нирок виникають різкі напади болю в попереку з іррадіацією в пах, набряки (переважно на обличчі). Характерними є порушення загального стану пацієнта: підвищення температури тіла до фебрильних значень, озноб, підйом артеріального тиску, блідість, зниження працездатності.

При двосторонній малакоплакії відзначається зменшення добової кількості сечі до повної відсутності. Якщо бляшки вражають слизову оболонку товстого кишечника, спостерігається рецидивна діарея, що прогресує зниження маси тіла. Для вкрай рідкісних генітальних форм процесу характерні тяжкість, дискомфорт, відчуття розпирання в нижніх відділах живота у жінок або області яєчок у чоловіків. Про можливе ураження передміхурової залози свідчить ослаблення струменя сечі.

Через постійні втрати крові з сечею і зниження вироблення еритропоетину розвивається анемія. При тривалому перебігу малакоплакії знижується активність клітинного та гуморального імунітету, внаслідок чого спостерігається приєднання бактеріальної інфекції. Якщо гранулематозні вузли локалізовані в сечоводі, вони можуть спричинити його обструкцію з подальшим розвитком гідронефрозу. Найбільш небезпечне ускладнення малакоплакії – хронічна ниркова недостатність, що спостерігається у 50% пацієнтів із ураженням обох нирок. У декомпенсованій стадії хронічної ниркової недостатності відбувається інтоксикація організму продуктами азотистого обміну, що може призвести до виникнення уремії та уремічної коми.

Постановка діагнозу часто утруднена, оскільки малакоплакія зустрічається дуже рідко, за своєю клінічною картиною подібна до інших поширених захворювань сечовивідних шляхів. Діагностика здійснюється лікарем-урологом чи нефрологом, передбачає проведення комплексного обстеження із застосуванням інструментальних та лабораторних методів. Найбільш інформативними є такі методики, як:

• Цистоскопія. Малакоплакія сечового міхура характеризується наявністю бляшок і вузлів різного розміру, які на вигляд нагадують цвітну капусту. Цистоскопію доповнюють біопсією освіти для подальшого морфологічного дослідження. Патогномонічна ознака – наявність у біоптаті тілець Міхаеліса-Гутмана, макрофагів із ШІК-позитивними гранулами, лімфоцитів.
• Сонографія. У ході УЗД нирок виявляється підвищення ехогенності ниркової паренхіми, збільшення розмірів та деформація контурів органу, розширення чашечно-милкової системи. Також при малакоплакії проводять ультразвукове дослідження сечоводів, сечового міхура з метою візуалізації утворень. Метод недостатньо чутливий при вузлах невеликого розміру.
• Томографія. Виконуються пошарові зрізи з кроком від 3 до 10 мм, дозволяють отримати повну рентгенологічну картину. Гранулематозні осередки візуалізуються як множинних утворень зниженої щільності, при великому ураженні спостерігаються дифузні зміни. Для підвищення чіткості зображення при КТ нирок використовують внутрішньовенне або пероральне введення контрастних речовин.

Діагноз при нирковій локалізації гранульом найчастіше встановлюється після пункційної біопсії з гістологічним дослідженням матеріалу. У клінічному аналізі крові при малакоплакії виявляють зменшення рівня еритроцитів, гемоглобіну та колірного показника, помірний лейкоцитоз із переважанням нейтрофілів. Зміни в аналізі сечі залежать від тяжкості захворювання, можливе підвищення або зниження частки, лейкоцитурія, еритроцитурія, гематурія.

Комплексна оцінка стану сечовивідних шляхів проводиться за допомогою екскреторної урографії, коли можуть визначатися дефекти наповнення. Як додатковий метод діагностики малакоплакії використовують ниркову ангіографію, яка дозволяє виявити об’ємні утворення з рясною васкуляризацією по периферії. При ймовірній локалізації бляшок поза сечовивідною системою найбільш цінними є методи гістологічного дослідження матеріалу, отриманого в ході біопсії яєчника, яєчка або його придатка, простати, товстого кишечника. Пацієнтам із ймовірним ураженням товстого кишечника показано колоноскопію.

З урахуванням розташування гранулематозних утворень диференціальну діагностику малакоплакії проводять з циститом, уретеритом, гострим та хронічним пієлонефритом, лікарською нефропатією, інтерстиціальним нефритом, пухлинами сечових шляхів, гломерулонефритом, туберкульозом нирок, ураженням нирок, уражень лоїдозом, гідронефрозом, запальними захворюваннями та об’ємними новоутвореннями репродуктивних органів, кишківника, ксантоматозом. Крім огляду уролога та нефролога пацієнту рекомендовано консультації ревматолога, інфекціоніста, акушера-гінеколога, андролога, гастроентеролога, дерматолога, онколога, фтизіатра.

Вибір лікарської тактики визначається локалізацією та поширеністю гранулематозного процесу. Головними терапевтичними завданнями є елімінація інфекційних агентів, елементи яких стають основою патоморфологічної трансформації макрофагів, і нормалізація процесу фагоцитозу. Якщо малакоплакію розвинулася на фоні імуносупресії, по можливості скасовують препарати з імунодепресивною дією. Схема лікування зазвичай включає:

• Антибактеріальні засоби. Переважними є антибіотики, здатні у великих концентраціях накопичуватися в клітинах. Найкращі результати отримані при застосуванні фторхінолонів II покоління, а також комбінованих препаратів, що містять сульфаніламіди та похідні діамінопіримідинів.
• Стимулятори фагоцитозу. Оскільки у патогенезі важливу роль відіграє порушення фагоцитарної функції макрофагів, у терапії малакоплакії використовують вітамін С та стимулятори М2-холінорецепторів. Імовірно, ці препарати нормалізують вміст цГМФ у макрофагах, що сприяє завершенню фагоцитозу.

Медикаментозне лікування ефективніше при сечопузирних та уретральних формах малакоплакії з епітеліальною локалізацією гранулематозних бляшок. При терапевтично резистентних варіантах інтерстиціального запалення однієї з нирок, залученні до процесу сечоводу з обтурацією його просвіту рекомендується проведення нефректомії, нефроуретеректомії. У разі двостороннього ураження ниркової паренхіми та розвитку хронічної ниркової недостатності показана замісна ниркова терапія, трансплантація нирки.

Вибір методу лікування при малакоплакії яєчника, яєчка та його придатка, передміхурової залози, товстого кишечника залежить від прогредієнтності захворювання та його стійкості до дії антибіотиків. При неефективності антибактеріальної терапії та вираженої клінічної симптоматики можливе виконання оофоректомії, орхіфунікулектомії, резекції товстої кишки, простатектомії.

При ізольованому ураженні нижніх сечових шляхів (уретри та сечового міхура) одужання в більшості випадків настає після курсу консервативної антибактеріальної терапії. У пацієнтів з малокоплакією нирок прогноз вважається невизначеним чи несприятливим. Тривалість життя хворих із двостороннім гранулематозним процесом у верхніх сечових шляхах становить не більше півроку. Специфічної профілактики не розроблено. Оскільки встановлений зв’язок малакоплакії з хронічними урогенітальними інфекціями, для запобігання розвитку хвороби необхідно своєчасно виявляти та лікувати запальні процеси сечостатевих органів.