Марсельська лихоманка (Хвороба Кардуччі-Ольмера, Інфекційна екзантема Середземного моря, Марсельський Ріккетсіоз, Папулезна (прищевидна) лихоманка, Туніська сипнотифозна лихоманка)

Марсельська лихоманка – гостре інфекційне захворювання, яке викликається внутрішньоклітинними бактеріями рикетсіями. Діагностична тріада включає наявність первинного афекту, регіонарного лімфаденіту, висипання на шкірі. Також спостерігається лихоманка, слабкість, міалгія, помірний головний біль, артралгія, гіперемія обличчя, рідше – гепатоспленомегалія. Діагностика базується на виявленні антитіл до збудника та самої рикетсії у шкірному біоптаті, крові. Лікування включає етіотропну (антибактеріальну) терапію та симптоматичні засоби: дезінтоксикаційні, жарознижувальні, ангіопротектори.

Марсельська лихоманка (прищевидна лихоманка, собача хвороба, інфекційна екзантема Середземного моря) є хворобою з трансмісивним шляхом передачі. Вперше інфекція була описана французькими лікарями Конором та Брюшем у 1910 році в Тунісі. У 20-ті роки ХХ століття досліджувалась у Марселі французькими вченими Ольмерами, що позначилося на назві нозології. Поширена у країнах узбережжя Середземного, Каспійського, Чорного морів. Статеві вікові особливості відсутні. Зазвичай діагностується з травня до жовтня, на півдні може виявлятися цілий рік. Групами ризику є собаківники, діти, ветеринари, мешканці сільських районів.

Збудником інфекції є бактерія рикетсія (Rickettsiaconori). Джерелом інфекції стають собаки, їжаки, шакали, гризуни та деякі інші ссавці. Переносники інфекції – кліщі, найчастіше собачі, серед яких реалізується тривале збереження заразності (більше року) та трансоваріальна передача рикетсій. Сезонне збільшення кількості випадків хвороби пов’язане з виплодом та активністю переносників, при цьому важливу роль відіграють як молоді особини, так і дорослі кліщі, що перезимували. Самки відкладають мільйони яєць, дуже часто – поряд з місцями проживання тварин, особливо домашніх (конури для псів).

Собачі або європейські лісові кліщі мешкають на території колишнього СРСР, Азії, Європи та Північної Африки. Шлях передачі людині – через присмоктування, при розтиранні кліща голими руками, роздавлюванні переносника поблизу слизових оболонок рота, носа, очей. Факторами ризику розвитку тяжких форм хвороби, що становлять до 6% від загальної кількості випадків, є цукровий діабет, хронічний алкоголізм, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, серцево-судинна патологія, термінальна ниркова недостатність.

Присмоктування переносника забезпечує попадання збудника у товщу дерми пацієнта. На місці застосування розвивається первинний афект: запалення, набряк, виразкове ураження шкіри. Потім інфекційні агенти проникають у лімфатичні судини, регіонарні вузли з розвитком запальних змін. З лімфатичної системи рикетсії потрапляють у системний кровотік. Бактерії мешкають внутрішньоклітинно, мають тропність до ендотелію, у клітинах якого розмножуються, що провокує тромбоендоваскуліт дрібних судин та утворення специфічних гранульом.

Дисеміноване ураження судин призводить до утворення лімфогістіоцитарних інфільтратів у ЦНС, легенях, нирках, щитовидній залозі, корі надниркових залоз та зниження функцій цих органів, що посилює коагулопатію та стимулює тромбоутворення. Токсини, що виділяються бактеріями, сприяють виникненню інтоксикаційних, алергічних реакцій, загальної сенсибілізації організму, транзиторному зниженню рівня CD4.⁺-лімфоцитів. Збудники марсельської лихоманки викликають значне збільшення числа молекул моноцитарного хемоаттрактантного білка, фактора Віллебранда, продуктів деградації фібрину, інтерлейкіну-8, що індукують активацію до подібних рецепторів адгезії ендотелію.

Інкубаційний період становить 3-18 днів (частіше тиждень). На місці присмоктування кліща виникає первинний афект – безболісний щільний інфільтрат з гіперемією шкіри до 10 мм в діаметрі, в центрі якого знаходиться очаг некрозу розміром до 3 мм, покритий чорною скоринкою (таш-нуар, еташ). Іноді пацієнти відзначають легкий свербіж у ділянці афекту. Виразка, що знаходиться під кіркою, самостійно гоїться до періоду одужання, нерідко залишаючи після зникнення ділянку гіперпігментації. Третина хворих відзначає збільшення, ущільнення, чутливість регіонарних лімфовузлів. У деяких випадках первинний афект вдається виявити тільки локальним лімфаденітом, вкрай рідко «чорна пляма» відсутня.

Хвороба починається раптово на тлі повного здоров’я з підвищення температури тіла до 38,5 ° C і вище, ознобу, помірного головного болю, безсоння, вираженої слабкості, болю в м’язах та суглобах, рідше блювання. Можуть спостерігатися запори та зниження діурезу. Обличчя стає одутлим, почервонілим, слизові оболонки зіва та очей гіперемовані. На 2-4 добу захворювання на грудях і животі з’являється плямисто-папульозний, везикульозний висип, який поширюється на кінцівки, долоні, підошви, шию, обличчя. Висипання залишають по собі пігментацію, що зберігається до 3-х місяців. Насторожуючими симптомами вважаються рясні геморагії на шкірі та слизових оболонках, кровотечі, кровохаркання, різке зниження діурезу.

Несвоєчасне звернення до лікаря, літній вік та обтяжений преморбідний фон – ішемічна хвороба серця, лімфогранулематоз, інші хронічні соматичні патології, ожиріння, зловживання тютюном та алкоголем – сприяють розвитку ускладнень. Найчастішими негативними наслідками є тромбофлебіти, ларинготрахеїти, бронхіти, пневмонії, плевропневмонії, тромбоемболії. Рідше зустрічаються менінгоенцефаліти, делірій, тифозний статус, інсульти, синкопальні стани, анасарка, синдром Гійєна-Барре, втрата слуху через ураження слухового нерва, рабдоміоліз, гостра ниркова недостатність, ендокардити, перикардити, аритмія, фір.

Обов’язковими є консультації інфекціоніста, дерматовенеролога. Необхідно уточнення факту присмоктування кліща, наявності домашніх тварин (собак), перебування у лісостепових зонах, середземноморських країнах, парках, туристичних маршрутах. Об’єктивними, лабораторними та інструментальними критеріями марсельської лихоманки є:

• Зовнішній огляд. При фізикальному дослідженні виявляється інфільтрат з чорною скоринкою або виразкою в центрі, збільшення, болючість регіонарних лімфатичних вузлів, гіперемія обличчя, зіва, ін’єкція судин кон’юнктиви, макулопапульозний, везикульозний, рідко геморагічний висип на тілі, більш яр гіпотензії, гепатоспленомегалія.
• Лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові спостерігається лейкопенія, лімфоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, рідше – анемія. При біохімічному дослідженні крові виявляється збільшення активності АЛТ, КФК, ЛДГ, АСТ, гіпонатріємії. Перспективним методом для прогнозування тяжкості та результату хвороби вважається визначення рівня розчинних фракцій селектинів як маркерів ураження ендотелію. У загальноклінічному аналізі сечі виявляється незначна альбумінурія, мікрогематурія.
• Виявлення інфекційних агентів. ПЛР-дослідження може застосовуватися з перших днів захворювання, проводиться з кров’ю, біоптатами, взятими з первинного афекту або ділянки шкіри з висипом. Серологічні методи використовуються для ретроспективної діагностики, найбільш інформативним є ІФА – значне зростання титру антитіл виникає з 5-10 дня хвороби та стає діагностично значущим до 45 діб.
• Променеві методи. Рентгенографія органів грудної клітки необхідна щодо диференціювання коїться з іншими захворюваннями, верифікації вторинної пневмонії. УЗД лімфовузлів підтверджує збільшення розмірів, гіпоехогенність, однорідність структури. УЗД черевної порожнини у 50% випадків визначає гепатомегалію, у 30% – збільшення селезінки. ЕКГ може бути в межах норми, але найчастіше виявляється брадикардія.

Диференціальну діагностику здійснюють з менінгококовою інфекцією, вітряною віспою, сибіркою, туляремією, кіром, хворобою котячої подряпини, черевним, щуриним, висипним тифом, плямистою лихоманкою Скелястих гір, краснухою, атським кліщовим рикетсіозом, паратифами А, В , сепсисом, іксодовим кліщовим бореліозом, сифілісом, тромбоцитопенічною пурпурою, синдромом Віскотта-Олдріча, алергічними реакціями.

Пацієнти з підозрою на цю інфекцію неконтагіозні, але мають госпіталізуватися за епідеміологічними та клінічними показаннями. Вводиться постільний режим до стійкого зниження температури тіла протягом 5-6 днів. Дієта включає поживні страви кімнатної температури, що легко засвоюються, виключає алкоголь, приправи, смажену їжу. За відсутності харчової алергії рекомендується вводити в раціон продукти, багаті на вітамін С (ківі, цитрусові).

Етіотропними препаратами, що застосовуються в терапії марсельської лихоманки, вважаються антибіотики (тетрациклін, доксициклін, азитроміцин, кларитроміцин). Також використовуються дезінтоксикаційні засоби (ацесоль, сукцинатсодержащіе, глюкозо-сольові розчини), ангіопротектори (рутозид), жарознижувальні (целекоксиб). Необхідно виключити аспірин-вмісні медикаменти. Для зменшення вираженості геморагічного синдрому призначаються препарати кальцію, амінокапронова, транексамова кислота.

Своєчасне звернення до медичного закладу та перебіг патології у легкій чи середньоважкій формі дозволяють прогнозувати сприятливий результат. Смерть хворих реєструється у 2-6% випадків, зазвичай – серед пацієнтів похилого віку з вторинними бактеріальними пневмоніями та декомпенсацією хронічних захворювань. Специфічна профілактика (вакцина) поки що не розроблена. До неспецифічних заходів відносять рекомендації щодо недопущення контактів з бездомними тваринами, вилову бродячих собак, використання спреїв, захисного одягу, репелентів проти кліщів, проведення обробки місць масового перебування людей інсектицидами на початку сезону.