Мастоїдит

Мастоїдит – Запальне ураження соскоподібного відростка скроневої кістки інфекційного генезу. Найчастіше мастоїдит ускладнює перебіг гострого середнього отиту. Клінічні прояви мастоїдиту включають підйом температури тіла, інтоксикацію, болі та пульсацію в ділянці соскоподібного відростка, набряклість та гіперемію завушної області, біль у вусі та зниження слуху. Об’єктивне обстеження при мастоїдиті полягає в огляді та пальпації завушної області, отоскопії, аудіометрії, рентгенографії та КТ черепа, бактеріологічному посіві відокремлюваного з вуха. Лікування мастоїдиту може бути медикаментозним та хірургічним. В його основі лежить антибіотикотерапія та санація гнійних вогнищ у барабанній порожнині та соскоподібному відростку.

Соскоподібний відросток є виступом скроневої кістки черепа, розташований позаду вушної раковини. Внутрішня структура відростка сформована сполученими осередками, які розділені між собою тонкими кістковими перегородками. У різних людей соскоподібний відросток може мати різну будову. В одних випадках він представлений великими заповненими повітрям осередками (пневматична будова), в інших випадках осередки дрібні та заповнені кістковим мозком (диплоетична будова), у третіх — осередків практично немає (склеротична будова). Від типу будови соскоподібного відростка залежить перебіг мастоїдиту. Найбільш схильні до появи мастоїдиту особи з пневматичним будовою соскоподібного відростка.

Внутрішні стінки соскоподібного відростка відокремлюють його від задньої та середньої черепних ямок, а спеціальний отвір повідомляє його з барабанною порожниною. Більшість випадків мастоїдиту виникає як наслідок переходу інфекції з барабанної порожнини до соскоподібного відростка, що спостерігається при гострому середньому отиті, в окремих випадках при хронічному гнійному середньому отиті.

Залежно від причин виникнення в отоларингології розрізняють отогенний, гематогенний та травматичний мастоїдит.

1. Отогенний. Найчастіше виникає вторинний мастоїдит, обумовлений поширенням інфекції в соскоподібний відросток з барабанної порожнини середнього вуха. Його збудниками можуть бути паличка інфлюенці, пневмококи, стрептококи, стафілококи та ін. Переходу інфекції з порожнини середнього вуха сприяє порушення її дренування при пізньому прободенні барабанної перетинки, несвоєчасному проведенні парацентезу, замалому отворі в барабанній перепонці.
2. Гематогенний. У поодиноких випадках спостерігається мастоїдит, що розвинувся внаслідок гематогенного проникнення інфекції при сепсисі, вторинному сифілісі, туберкульозі.
3. Травматичний. Первинний мастоїдит виникає при травматичних ушкодженнях осередків соскоподібного відростка внаслідок удару, вогнепального поранення, черепно-мозкової травми. Сприятливим середовищем у розвиток патогенних мікроорганізмів у разі є кров, яка вилилася в осередки відростка внаслідок травми.

Появі мастоїдиту сприяє:

• підвищена вірулентність патогенних мікроорганізмів
• ослаблений стан загального при хронічних захворюваннях (цукровий діабет, туберкульоз, бронхіт, гепатит, пієлонефрит, ревматоїдний артрит та ін.)
• патологія носоглотки (хронічний риніт, фарингіт, ларинготрахеїт, синусит)
• наявність змін у структурах вуха через перенесені раніше захворювання (травми вуха, аероотит, зовнішній отит, адгезивний середній отит).

Початок мастоїдиту характеризується запальними змінами слизового шару осередків соскоподібного відростка з розвитком періоститу та скупченням рідини в порожнинах осередків. Через виражену ексудацію ця стадія мастоїдиту отримала назву ексудативної. Запальна набряклість слизової оболонки призводить до закриття отворів, що повідомляють осередки між собою, а також отвори, що з’єднує соскоподібний відросток з барабанною порожниною. Внаслідок порушення вентиляції в осередках соскоподібного відростка, у них падає тиск повітря. За градієнтом тисків в осередки починає надходити трансудат із розширених кровоносних судин. Осередки заповнюються серозним, а потім серозно-гнійним ексудатом. Тривалість першої стадії мастоїдиту у дорослих становить 7-10 днів, у дітей частіше 4-6 днів. Зрештою ексудативної стадії мастоїдиту кожен осередок має вигляд емпієми – заповненої гноєм порожнини.

Далі мастоїдит переходить у другу стадію – проліферативно-альтеративну, в якій гнійне запалення поширюється на кісткові стінки та перегородки соскоподібного відростка з розвитком остеомієліту – гнійного розплавлення кістки. Одночасно відбувається утворення грануляційної тканини. Поступово перегородки між осередками руйнуються і формується одна велика порожнина, заповнена гноєм та грануляціями. Так, в результаті мастоїдиту виникає емпієма соскоподібного відростка. Прорив гною через зруйновані стінки соскоподібного відростка призводить до поширення гнійного запалення на сусідні структури та розвитку ускладнень мастоїдиту.

Виділяють дві клінічні форми мастоїдиту: типову та атипову. Атипова (латентна) форма відрізняється повільною та млявою течією без яскраво виражених характерних для мастоїдиту симптомів. Окремо виділяють групу верхівкових мастоїдитів, до яких відноситься мастоїдит Бецольда, мастоїдит Орлеанського та мастоїдит Муре. По стадії запального процесу мастоїдит класифікується як ексудативний та істинний (проліферативно-альтеративний).

Мастоїдит може з’являтися одночасно з виникненням середнього гнійного отиту. Але найчастіше він розвивається на 7-14 день від початку отиту. У дітей першого року життя через особливості будови соскоподібного відростка мастоїдит проявляється у формі отоантриту. У дорослих мастоїдит маніфестує вираженим погіршенням загального стану з підвищенням температури до фебрильних цифр, інтоксикацією, головним болем, порушенням сну. Хворі на мастоїдит скаржаться на шум і біль у вусі, погіршення слуху, інтенсивний біль за вухом, відчуття пульсації в ділянці соскоподібного відростка. Біль іррадіює по гілках трійчастого нерва у скроневу та тім’яну ділянку, орбіту, верхню щелепу. Рідше при мастоїдиті спостерігається біль у всій половині голови.

Зазначені симптоми при мастоїдиті зазвичай супроводжуються рясним гноетечением із зовнішнього слухового проходу. Причому кількість гною помітно більша, ніж об’єм барабанної порожнини, що свідчить про поширення гнійного процесу за межі середнього вуха. З іншого боку, гноетечение при мастоїдиті може спостерігатися чи бути незначним. Це відбувається при збереженні цілісності барабанної перетинки, закритті перфоративного отвору в ній, порушенні відтоку гною з соскоподібного відростка в середнє вухо.

Об’єктивно при мастоїдиті відзначається почервоніння та набряклість завушної області, згладженість розташованої за вухом шкірної складки, відстовбурченість вушної раковини. При прориві гною в підшкірну жирову клітковину відбувається формування субперіостального абсцесу, що супроводжується різкою болісністю при промацуванні завушної області та симптомом флюктуації. З області соскоподібного відростка гній, розшаровуючи м’які тканини голови, може поширитися на потиличну, тім’яну, скроневу ділянку. Трамбування судин, що відбувається в результаті запалення, кровопостачають кортикальний шар кістки соскоподібного відростка, призводить до некрозу окістя з проривом гною на поверхню шкіри голови і формуванням зовнішнього нориці.

Поширення гнійного запалення в самому соскоподібному відростку відбувається по найбільш пневматизованих осередках, що обумовлює різноманітність ускладнень, що виникають при мастоїдиті, і їх залежність від будови соскоподібного відростка. Запалення перисинуозної групи осередків призводить до ураження сигмовидного синуса з розвитком флебіту та тромбофлебіту. Гнійне руйнування перифаціальних осередків супроводжується невритом лицевого нерва, перилабіринтних – гнійним лабіринтитом. Верхівкові мастоїдити ускладнюються затіканням гною в міжфасціальні простори шиї, внаслідок чого гнійні мікроорганізми можуть проникнути в середостіння і спричинити появу гнійного медіастиніту.

Поширення процесу у порожнину черепа призводить до виникнення внутрішньочерепних ускладнень мастоїдиту (менінгіту, абсцесу головного мозку, енцефаліту). Поразка піраміди скроневої кістки зумовлює розвиток петрозіту. Перехід гнійного запалення на виличний відросток небезпечний подальшим занесенням інфекції в очне яблуко з виникненням ендофтальміту, панофтальміту та флегмони очної ямки. Діти, особливо молодшого віку, мастоїдит може ускладнитися формуванням заглоточного абсцесу. Крім того, при мастоїдиті можливе гематогенне поширення інфекції з розвитком сепсису.

Як правило, діагностика мастоїдиту не становить для отоларинголога жодних складнощів. Труднощі виникають у разі малосимптомної атипової форми мастоїдиту. Діагностика мастоїдиту ґрунтується на характерних скаргах пацієнта, анамнестичних відомостях про перенесену травму або запалення середнього вуха, даних огляду та пальпації завушної області, результати отоскопії, мікроотоскопії, аудіометрії, бакпосіву виділень з вуха, комп’ютерної томографії та рентгенологічного дослідження.

• Отоскопія. При мастоїдиті виявляються типові для середнього отиту запальні зміни з боку барабанної перетинки, при наявності отвору в ній відзначається рясне гноетечение. Патогномонічною отоскопічною ознакою мастоїдиту є нависання задньо-верхньої стінки слухового проходу.
• Дослідження слухової функції. Аудіометрія та дослідження слуху камертоном дозволяють встановити ступінь приглухуватості у пацієнта з мастоїдитом.
• Рентгенографія скроневої кістки. В ексудативній стадії мастоїдиту виявляє завуальовані в результаті запалення осередки та нечітко помітні перегородки між ними. Рентгенологічна картина проліферативно-альтеративної стадії мастоїдиту характеризується відсутністю комірчастої структури соскоподібного відростка, замість якої визначається одна або кілька великих порожнин. Найкраща візуалізація досягається при проведенні КТ черепа в ділянці скроневої кістки.

Наявність ускладнень мастоїдиту може вимагати додаткової консультації невролога, нейрохірурга, стоматолога, офтальмолога, торакального хірурга, проведення МРТ та КТ головного мозку, офтальмоскопії та біомікроскопії ока, рентгенографії органів грудної клітки.

Лікувальна тактика при мастоїдиті залежить від його етіології, стадії запального процесу та наявності ускладнень. Медикаментозна терапія мастоїдиту проводиться антибіотиками широкого спектра дії (цефаклор, цефтибутен, цефіксім, цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон, амоксицилін, ципрофлоксацин та ін.). Додатково застосовують антигістамінні, протизапальні, детоксикаційні, імунокорегуючі препарати. Проводять лікування ускладнень.

При отогенній природі мастоїдиту показана санація на середньому вусі, за показаннями – загальнопорожнинна операція. Відсутність у барабанній перетинці, що забезпечує адекватне дренування отвору є показанням до проведення парацентезу. Через отвір барабанної перетинки виробляють промивання середнього вуха лікарськими препаратами. Мастоїдит в ексудативній стадії може бути вилікуваний консервативним шляхом. Мастоїдит проліферативно-альтеративної стадії вимагає хірургічного розтину соскоподібного відростка (мастоїдотомії) для ліквідації гною та післяопераційного дренування.

Попередження отогенного мастоїдиту зводиться до своєчасної діагностики запального ураження середнього вуха, адекватного лікування отитів, своєчасного проведення парацентезу барабанної перетинки та сануючих операцій. Коректна терапія захворювань носоглотки та швидка ліквідація інфекційних вогнищ також сприяють профілактиці мастоїдиту. Крім того, має значення підвищення працездатності імунних механізмів організму, що досягається веденням здорового способу життя, правильним харчуванням, при необхідності – імунокорегуючою терапією.