Мастоїдит у дітей

Мастоїдит у дітей – Це запалення соскоподібного відростка скроневої кістки. Захворювання спричинене патогенною бактеріальною або грибковою флорою, в основному виникає як ускладнення середнього отиту. При мастоїдиті турбують сильні болі позаду вуха, гіперемія та набряк тканин в області проекції соскоподібного відростка, виражений синдром інтоксикації. Діагностика хвороби ґрунтується на результатах отоскопії, аудіометрії, КТ або рентгенографії скроневої кістки. Лікування включає масивну антибіотикотерапію та дезінтоксикаційну терапію, за показаннями проводяться хірургічні втручання для ліквідації вогнища запалення.

Мастоїдит вважається одним із найпоширеніших ускладнень гострого середнього отиту у дітей. Однак на сучасному етапі розвитку дитячої оториноларингології, коли є ефективні антибіотики для лікування запалень вуха, його частота суттєво знизилася та становить близько 0,4% серед усіх хворих із середнім отитом. Найчастіше патологія зустрічається у дітей від 1 року до 7 років, що зумовлено високою частотою отитів у цій віковій групі, анатомо-фізіологічними особливостями будови слухової труби та скроневої кістки.

Мастоїдит у дітей викликають пневмококи, гемофільна інфекція та Moraxella catarrhalis. Також зустрічаються золотисті стафілококи, гемолітичні, зелені та інші види стрептококів. Менш поширені анаеробні фузобактерії, синьогнійна паличка, кишкова паличка. Зрідка хвороба спровокована специфічними збудниками: мікобактерією туберкульозу, хламідіями. Основні провокуючі фактори мастоїдиту:

• Середній отит. Найпоширеніша причина, в результаті якої інфекція проникає всередину соскоподібного відростка контактним шляхом із гнійного сусіднього вогнища в барабанній порожнині.
• Травми. При ударі в завушну ділянку, що супроводжується сильним ударом, тріщиною або переломом черепних кісток, є ризик потрапляння інфекції в соскоподібний відросток. Імовірність мастоїдиту різко зростає при відкритих пораненнях.
• Вогнища гнійного запалення. Зрідка захворювання виникає при гематогенному занесення збудників з регіонарних лімфатичних вузлів або інших органів (наприклад, при септикопіємії).

Сприятливі фактори

До сприятливих факторів мастоїдиту у дітей відносять анатомічні особливості ЛОР-органів. Високе розташування соскоподібної печери та наявність ембріональної тканини в барабанній порожнині порушують повітрообмін та відтік гною, тому ускладнення виникають вже на ранній стадії середнього отиту. Ризик мастоїдиту підвищується у недоношених та гіпотрофічних немовлят, дітей з перинатальною патологією в анамнезі, пацієнтів з гіповітамінозами та ексудативним діатезом.

Мастоїдит протікає зі зміною двох стадій. Перший етап – ексудативний, який у дітей займає від 3 до 10 днів. У цьому періоді запалюється слизова оболонка осередків соскоподібного відростка, виникає набряк та порушується вентиляція. Припиняється повідомлення соскоподібного відростка з барабанною порожниною, а всередині осередків накопичується велика кількість гнійного ексудату. На клітинному рівні виникає імунна реакція уповільненого типу за участю Т-лімфоцитів.

Другий етап – проліферативно-альтеративний (справжній) мастоїдит у дітей. У кісткових структурах одночасно відбуваються деструктивні (гнійне розплавлення) та продуктивні зміни (розростання грануляцій). Патологічний процес вражає кісткові стінки, кістковомозкові простори та судини, викликаючи тотальне запалення. Поступово кісткові перегородки руйнуються, у результаті формується велика заповнена гноєм порожнину.

Особливості перебігу хвороби визначаються типом будови соскоподібного відростка. При пневматичній структурі гнійна інфекція вражає великі осередки, руйнує тонкі перегородки та швидко призводить до утворення емпієми відростка. При диплоїтичній будові гній поширюється кістково-мозковими просторами, що супроводжується важкою інтоксикацією. При склеротичній структурі запалення протікає у прихованій чи атиповій формі.

За етіопатогенезу мастоїдит поділяють на первинний, що виникає без супутнього запалення вуха, та вторинний – ускладнення отиту. За особливостями клінічного перебігу він буває гострим і хронічним, причому другий варіант рідко зустрічається у дітей і в основному пов’язаний із синдромом Лем’єра – септичним тромбофлебітом внутрішньої яремної вени. Також у класифікації виділяють атипові форми верхівкового мастоїдиту:

• Петрозіт. Ураження кам’янистої частини піраміди скроневої кістки, що розвивається за її високої пневматизації. Патологія проявляється синдромом Граденіго: парез нерва, що відводить, порушення слуху, біль позаду очного яблука.
• Зигоматицит. Поширення гнійного процесу на виличний відросток з формуванням абсцесу вище вушної раковини.
• Скваміт. Запалення повітроносних клітин у ділянці луски скроневої кістки.
• Мастоїдит Бецольда. Прорив гною через двочеревну ямку та його накопичення в ділянці шиї під грудинно-ключично-соскоподібним м’язом.
• Мастоїдит Чителлі. Глибокий абсцес на внутрішній поверхні соскоподібного відростка з поширенням запалення на сигмоподібний синус і навколишні тканини.
• Мастоїдит Мурі. Прорив абсцесу через верхівку соскоподібної порожнини та поширення процесу під двочеревним м’язом до надключичної та/або потиличної області.
• Мастоїдит Орлеанського. Розвиток флюктуючого інфільтрату навколо місця прикріплення грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, що супроводжується вираженими запальними змінами в завушній ділянці.

Захворювання може виникати одночасно з отитом, але в більшості випадків клінічні прояви розвиваються через кілька тижнів. У дитини починаються інтенсивні болі за вухом, які віддають у скроню, потилицю, верхню щелепу. Маленькі діти не можуть точно визначити локалізацію больового синдрому, тому продовжують скаржитися на сильний біль у вусі. Також виникає синхронне з пульсом відчуття пульсації в соскоподібному відростку.

При огляді завушної області визначається припухлість та почервоніння шкіри, відстовбурченість вушної раковини, згладженість заушної шкірної складки. При обмацуванні цієї зони біль різко посилюється, пацієнт стає неспокійним і намагається уникнути неприємного огляду. До загальних ознак мастоїдиту у дітей відносять головний біль, фебрильну лихоманку, відсутність апетиту та інші прояви інтоксикації.

У дітей з імунодефіцитами, захворюваннями крові, нераціональною антибіотикотерапією середнього отиту можливий нетиповий перебіг мастоїдиту. У таких випадках запалення протікає в латентній формі: не викликає характерного болю в ділянці соскоподібного відростка, не супроводжується ушкодженням барабанної перетинки та гноєтечею з вуха. Патологія залишається недіагностованою тривалий час, що різко підвищує ризик гнійно-септичних ускладнень.

При місцевому поширенні процесу формується остеомієліт скроневої кістки, який загрожує стійким зниженням слуху. При пізній діагностиці та несприятливому перебігу захворювання існує ризик відогенних внутрішньочерепних ускладнень: синус-тромбозу, менінгіту, абсцесу мозку. У дітей зі зниженим імунним статусом можлива генералізація інфекції з розвитком сепсису, септикопіємії та поліорганної недостатності.

Огляд пацієнта зі скаргами на вушний біль проводиться педіатром або дитячим лікарем ЛОР. Консультація починається з детального збору анамнезу захворювання та життя, зовнішнього огляду області вуха та завушної зони для визначення місцевих ознак запалення. Для встановлення діагнозу мастоїдиту у дітей призначаються діагностичні дослідження:

• Отоскопія. При огляді вушного каналу визначають нависання задньо-верхньої стінки кісткової частини слухового проходу, яка є передньою стінкою соскоподібної порожнини. Також виявляють виражені зміни барабанної перетинки, характерні для гострого отиту або перфорацію перетинки та закінчення гною.
• Рентгенологічні методи. Для діагностики використовуються класичні рентгенограми у проекціях Майєра, Шюллера та Стенверса, за допомогою яких оцінюють усі анатомічні утворення поблизу соскоподібного відростка. Для більш точної діагностики наявності та ступеня тяжкості запалення проводять КТ скроневих кісток.
• Аудіометрія. При дослідженні слухової функції визначають кондуктивний тип приглухуватості за ураження. Зрідка виявляють ознаки порушення звукосприйняття, які вказують на реактивне ураження равлика внутрішнього вуха. Щоб підтвердити чи виключити залучення до процесу вушного лабіринту, вивчають вестибулярну функцію.
• Лабораторні дослідження. При мастоїдиті у дітей є неспецифічні запальні зміни в гемограмі: нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, легкий ступінь анемії. Додатково проводять мікроскопію та посів гною для визначення етіології запалення.

Диференційна діагностика

При типовому перебігу гострого мастоїдиту в дітей віком постановка діагнозу бракує труднощів оториноларинголога. Атипові форми диференціюють із зовнішнім отитом, фурункулом зовнішнього слухового проходу, гнійним запаленням завушних лімфовузлів. При хронічному варіанті мастоїдиту необхідно виключити туберкульоз середнього вуха, первинний рак та саркому середнього вуха.

Консервативна терапія

Лікування проводиться в умовах стаціонару. Усім пацієнтам з мастоїдитом призначають антибіотикотерапію ще до одержання даних бактеріологічного посіву. У дітей застосовуються протимікробні препарати широкого спектру дії, як ліки першого вибору використовують бета-лактамні антибіотики, парентеральні цефалоспорини та макроліди. Антибіотикотерапія доповнюється такими напрямами лікування:

• Інфузійна терапія. Для усунення зневоднення та інтоксикації показано введення сольових розчинів в індивідуально розрахованих обсягах за вагою дитини.
• Імунотерапія. Залежно від виду збудника мастоїдиту у дітей можливе застосування антистафілококової плазми, стрептококового або полівалентного піобактеріофага.
• Антикоагулянти. При ускладненні захворювання на тромбофлебіт сигмовидного синуса застосовують прямі антикоагулянти під контролем показників коагулограми.
• Глюкокортикоїди. Протизапальні гормональні препарати використовують у парентеральній формі при тяжкому перебігу захворювання.

Хірургічне лікування

Допомога ЛОР-хірурга потрібна за відсутності ефекту від антибіотикотерапії протягом 48 годин, ускладненому перебігу захворювання, деструктивних формах мастоїдиту. Обсяг оперативного втручання визначається індивідуально. По можливості у педіатричній практиці використовують менш травматичні методи: парацентез, тимпанопункцію, антропункцію, проте за проліферативно-альтеративної стадії хвороби вони малоефективні.

Класичним способом оперативного втручання вважається мастоїдектомія. Операція призначається при уповільненому деструктивному процесі, ознаках емпієми, поширенні запалення за межі соскоподібного відростка. Лікування спрямоване на створення шляху відтоку гнійного ексудату, щоб очистити рану та забезпечити її загоєння. Якщо у пацієнта діагностовано ускладнений верхівковий мастоїдит, проводиться розтин та дренування всіх вогнищ.

Завдяки розвитку антибіотикотерапії та впровадженню різних варіантів хірургічного лікування прогноз є сприятливим. Своєчасна лікарська допомога дозволяє усунути осередок запалення, уникнути життєзагрозних септичних ускладнень. Для профілактики мастоїдиту у дітей необхідно своєчасно діагностувати та правильно лікувати гострий отит, призначати терапію хронічного середнього отиту, за показаннями виконувати операції, що санують, на барабанній порожнині.