Матка Кувелера (Маточно-плацентарна апоплексія)

Матка Кувелера – це симптомокомплекс, який виникає внаслідок передчасного відшарування нормально розташованої плаценти та просочування кров’ю міометрію. Стан проявляється гострим болем у животі та симптомами масивної внутрішньої кровотечі, що призводить до внутрішньоутробної загибелі плода. Діагностується інтраопераційно під час екстреного кесаревого розтину. Лікування матки Кувелера полягає у зупинці кровотечі шляхом радикальної операції – екстирпації матки із збереженням яєчників та труб. Розроблено та застосовуються методики органозберігаючих операцій.

Матку Кувелера, або маточно-плацентровану апоплексію, вперше описано в 1911 році французьким гінекологом Олександром Кувелером. Він характеризував апоплексичну матку як просочену кров’ю, синюшну та нездатну до скорочень, з точковими крововиливами на серозній оболонці. Цей стан є рідкісним ускладненням передчасного відшарування плаценти, яке спостерігається у 0,4-1,4% усіх вагітностей. З усіх випадків відшарування у 3,4-6,4% розвивається матка Кувелера. Материнська смертність від цього ускладнення сягає 5%. Плід найчастіше гине внутрішньоутробно.

Причиною розвитку матки Кувелера є відшарування плаценти та внутрішня кровотеча. У нормі відокремлення плаценти від децидуальної оболонки відбувається у третьому періоді пологів. Якщо процес запускається під час виношування дитини, це загрожує розвитком гострої гіпоксії плода, його смертю. До відшарування привертають такі чинники:

• Артеріальна гіпертензія. Якщо гіпертонія була на момент зачаття, відбувається неправильне формування плацентарних судин. Протягом вагітності спостерігається фетоплацентарна недостатність, може розвинутись гестоз. Часте підвищення артеріального тиску та тяжкий ступінь гестозу може призвести до відшарування.
• Патологія матки. Хронічні запальні процеси, ускладнені пологи, операції та наслідки абортів ведуть до мікроушкоджень та зміни структури ендометрію. У вагітних відбувається порушення формування плаценти. При поєднанні з додатковими факторами збільшується ймовірність відшарування плаценти.
• Коагулопатії. Захворювання, які підвищують ризик тромбозів, загострюються під час вагітності. Мікротромби закупорюють судини плаценти, що викликає її відшарування та порожнинну кровотечу. Патологія згортання крові та схильність до мікротромбозів спостерігається при аутоімунних патологіях: системному червоному вовчаку, антифосфоліпідному синдромі.
• Міома матки. Вузли, розташовані в товщі міометрію, змінюють характер кровотоку, харчування ендометрію. Прикріплення хоріону у проекції вузлів збільшує ризик порушення кровообігу при вагітності пізніх термінів, призводить до фето-плацентраної недостатності, гіпоксії плода.
• Екстрагенітальні захворювання. Імовірність порушення формування плацентарних судин збільшується при цукровому діабеті, гіпотиреозі, анемії. Патологія може бути пов’язана з дією куріння, зловживанням алкоголем на ранніх термінах вагітності, коли відбувається формування хоріону.

Наявність факторів не завжди означає, що відбудеться відшарування плаценти. Як виробляючі причини виступають багатоводдя, виношування двійнят, тупа травма живота і передчасні пологи.

Плацента прикріплена до децидуальної оболонки матки якірними ворсинами. Розрив судини в них призводить до кровотечі та формування дрібних гематом. Поступово вони зливаються у велику та відшаровують плаценту від м’язового шару. Якщо розрив стався краєм, починається зовнішнє кровотеча. В іншому випадку утворюється ретроплацентрана гематома.

Триваюча кровотеча призводить до просочування кров’ю плаценти та міометрію. Стінка матки перетягується, виникають тріщини. У них надходить кров, яка може досягати серозного покриву, а після його розриву виходити в параметрії та черевну порожнину. У місці відшарування плаценти утворюється велика кількість тромбопластину. Він проникає у системний кровотік та призводить до розвитку ДВС-синдрому. Кровотеча посилюється, викликаючи тяжкий геморагічний шок і може закінчитися смертю жінки.

Патологія проявляється симптомами відшарування плаценти у тяжкій формі. Раптом з’являється гострий біль у животі, при цьому зовнішньої кровотечі немає або турбують незначні виділення. Локалізація болю залежить від місця прикріплення плаценти. Якщо плодове місце розташоване по задній стінці, болючі відчуття віддають у поперек і криж. Відшарування плаценти, прикріпленої по передній стінці, викликає гострий біль нижче за пупок і утворення локальної припухлості. Можуть приєднатися сутички. Коли обсяг гематоми досягає 150 мл, виникає гіпертонус матки, міометрій не розслабляється, живіт стає кам’янистим на дотик.

Плід перебуває у стані гострої гіпоксії, яка проявляється спочатку різким збільшенням його активності, що змінюється повною відсутністю рухів. Дитина гине при відшаруванні 1/3 площі плаценти. У жінки при втраті 300 мл крові з’являються гемодинамічні розлади, приєднуються симптоми геморагічного шоку. Вона відчуває слабкість, запаморочення, виникає тахікардія, блідне шкіра та проступає піт. Дихання стає прискореним та поверхневим. Може настати втрата свідомості.

Якщо вчасно не звернутися по медичну допомогу, важке відшарування призводить до антенатальної загибелі плода. При розмірі ретроплацентраної гематоми 500 мл та більше тони серця дитини перестають вислуховуватись. Масивна крововтрата стає пусковим механізмом геморагічного шоку та ДВС-синдрому. У цьому стані необхідна екстрена хірургічна допомога та госпіталізація до акушерського відділення. Зволікання при матці Кувелера призводить до загибелі вагітної.

Матка Кувелера підтверджується інтраопераційно при кесаревому перерізі. Основна діагностика до хірургічного втручання спрямовано встановлення факту відшарування плаценти. Враховуються клінічні симптоми, дані анамнезу, акушерський огляд, який доповнюють інструментальною діагностикою. Лабораторні методи необхідні уточнення ступеня тяжкості стану.

• Огляд крісла. У статевих шляхах помітні кров’янисті виділення, але вони можуть бути відсутніми, якщо відбувається центральне відшарування. Шийка зімкнута, на невеликому терміні ознак дозрівання цервіксу немає. Плодний міхур цілий, але напружений, води не підтікають. Передлежача частина плода над входом до малого таза.
• Зовнішній акушерський огляд. Характерний гіпертонус матки, її збільшення розмірах, різка болючість. Якщо плацента розташована спереду, матку можна деформувати локальним випинанням. У разі антенатальної загибелі ворушіння плода немає, серцебиття акушерським стетоскопом не вислуховується.
• КТГ. За даними кардіотокографії діагностується гіпоксія плода, серцебиття слабке, характерна брадикардія. Оцінка КТГ за Фішером менше 5-6 балів. Ворушіння плода відсутнє. При антенатальній загибелі на КТГ серцебиття не прослуховується.
• УЗД матки. Між плацентою та міометрієм визначається ехо-негативна зона. Можна приблизно розрахувати площу ділянки плаценти, що відділилася. Серцебиття плода зберігається до моменту його загибелі, але знижена рухова активність. Шийка матки зімкнута, нормальної довжини.

За наявності кров’янистих виділень із статевих шляхів диффдіагностику проводять із кровотечею, пов’язаною з передлежанням плаценти. Також необхідно диференціювати стан із розривом матки по рубцю. В останньому випадку в анамнезі є вказівка ​​на перенесений кесарів розтин або пластичні операції на матці.

Тактика лікаря-гінеколога залежить від ступеня тяжкості, приєднання ускладнень у вигляді ДВЗ-синдрому або геморагічного шоку. Консервативна терапія або вичікувальна тактика при тяжкому відшаруванні, що веде до матки Кувелера, не застосовується. Мета хірургічного втручання – порятунок життя матері, тому що дитина часто гине ще на шляху до пологового будинку.

Медикаментозна терапія

До початку операції проводиться корекція гемодинаміки, відшкодування крововтрати та лікування ДВЗ-синдрому. Для цього здійснюють переливання свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, тромбоконцентрату, введення рекомбінантного фактора VIIа, антифібринолітиків. Цілісна кров при ДВС-синдромі заборонена до використання. Внутрішньовенну інфузію колоїдних та кристалоїдних розчинів продовжують після операції, їх співвідношення та обсяг розраховують індивідуально. Для знеболювання у перші кілька діб застосовують наркотичні анальгетики.

Хірургічне лікування

У практиці більшості акушерських стаціонарів передчасне відшарування з формуванням матки Кувелера розцінюється як показання для кесаревого розтину. Це один із небагатьох випадків, коли операцію проводять при мертвому плоді. У решті ситуацій, коли дитина гине внутрішньоутробно, пологи ведуть через природні шляхи. Кесарів розтин – це початковий етап хірургічного лікування матки Кувелера. Після вилучення плоду та оцінки скорочувальної здатності матки приймається рішення про екстирпацію органу разом із шийкою із збереженням придатків.

Експериментальне лікування

У країнах західної Європи та США матка Кувелера не вважається абсолютним свідченням для радикальної операції. Розроблено та успішно використовуються органозберігаючі методики, які набувають все більшого поширення в гінекологічних стаціонарах країн СНД. Основна умова для їх застосування – відсутність ДВЗ-синдрому та стабільні гемодинамічні показники у матері. Після отримання плоду може виконуватися:

• Шов по B–linch. Це компресійний шов, який накладають через маточне дно, на зразок лямок рюкзака. Він призводить до стискання аркуатних артерій – найбільших судин, що відходять від маткової артерії. Ефективність методики 90%.
• Оментоутеропексія. Перший етап операції включає перев’язку маткових артерій на трьох рівнях з обох боків для зупинки кровотечі. Другим етапом проводиться підшивання сальника до міометрію для його реваскуляризації та формування судинних анастомозів.
• Емболізація маткових артерій. Операція проводиться судинним хірургом. Через стегнову вену до артерій, що живлять матку, проводиться желатинова губка. Вона зупиняє кровотечу, а за місяць повністю розсмоктується.

Органозберігаючі операції дозволяють жінкам, у яких при першій вагітності діагностовано відшарування, що ускладнилося маткою Кувелера, не втрачати шанс мати дітей у майбутньому. Статистика показує, що за правильної тактики у пацієнток після лікування можлива нормальна вагітність.

Прогноз залежить від тяжкості стану вагітної та рівня оснащеності лікувального закладу. Питання народження живого плоду не ставиться, в більшості випадків при матці Кувелера дитина гине. Лікарські дії спрямовані на збереження життя матері. За своєчасної допомоги, наявності препаратів для корекції ДВЗ-синдрому шанси збільшуються. Тому поява кров’янистих виділень із піхви при вагітності – показання для екстреного звернення до акушера-гінеколога. Профілактика полягає у ретельній прегравідарній підготовці, корекції екстрагенітальних патологій, здатних спричинити порушення плацентації.