Медулярний рак щитовидної залози

Медулярний рак щитовидної залози – Рідкісне гормонально-активне злоякісне новоутворення щитовидної залози, що походить з парафолікулярних клітин. Відрізняється агресивністю, високою схильністю до гематогенного та лімфогенного метастазування. Довгий час протікає безсимптомно. Надалі проявляється болями, зміною голосу, кашлем, утрудненнями дихання та збільшенням лімфовузлів. Діагноз встановлюють з урахуванням анамнезу, симптоматики, УЗД щитовидної залози, біопсії, генетичного аналізу, визначення рівня кальцитоніну та інших досліджень. Лікування – оперативне видалення щитовидної залози, замісна терапія.

Медулярний рак щитовидної залози – форма тиреоїдного раку, попередником якого стають парафолікулярні клітини, які виділяють гормон кальцитонін. Є одним із чотирьох типів раку щитовидної залози (фолікулярний, папілярний, медулярний та анапластичний). Займає 3 місце за поширеністю серед онкологічних уражень органу. Складає від 5 до 10% загальної кількості злоякісних новоутворень щитовидної залози. Медулярний рак зазвичай не супроводжується порушенням функції органу. Можливо поодиноким чи поєднуватися з новоутвореннями інших органів (при синдромі множинної неоплазии). Зазвичай розвивається у другій половині життя, рідше страждають діти та підлітки. Наголошується незначне переважання хворих жіночої статі. Лікування здійснюють фахівці у сфері онкології та ендокринології.

Розрізняють чотири форми даної патології – одну спорадичну та три спадкових:

• Спорадична форма. Найпоширеніша форма хвороби. Випадки захворювання у сім’ї відсутні. Новоутворення зазвичай одностороннє.
• Медулярна карцинома як частина синдрому множинних ендокринних неоплазій 2А типу (МЕН-2А). Поєднується з гіперпаратиреозом та доброякісною феохромоцитомою (частіше двосторонньою).
• Медулярний рак щитовидної залози як частина синдрому множинних ендокринних неоплазій 2В типу (МЕН-2В). Поєднується з характерними особливостями статури, феохромоцитомою, нейрофіброматозом слизових та патологіями очей. Можливі мегаколон та дивертикулез товстого кишечника.
• Ізольована сімейна форма медулярного раку щитовидної залози. Чи не поєднується з іншими ураженнями ендокринної системи. Зазвичай виявляється у літніх, протікає сприятливіше за інші форми. Деякі дослідники вважають, що ця форма може бути варіантом МЕН-А2 з генетично зумовленою затримкою розвитку інших типових захворювань.

Причин розвитку точно не з’ясовано. Встановлено, що сімейні форми патології успадковуються за аутосомно-домінантним типом, при цьому хвороба розвивається у два етапи. Спочатку через генетичну мутацію підвищується ймовірність виникнення неоплазії, потім соматична мутація стає причиною формування пухлин у певних органах. У пацієнтів з медулярним раком щитовидної залози при синдромі МЕН-2 виявляється мутація RET-протоонкогену, розташованого у довгому плечі Х хромосоми. Цей ген бере участь у розвитку клітин APUD-системи, розташованих у щитовидній залозі, надниркових залозах та інших органах. Мутації даного гена можуть стати причиною п’яти синдромів, три з яких включають медулярний рак щитовидної залози. Вважається, що цей ген може впливати на розвиток інших онкологічних уражень щитовидки (немедулярних форм раку).

Існує низка факторів, що збільшують ризик виникнення медулярної карциноми. Імовірність розвитку медулярної карциноми підвищується при впливі підвищених доз іонізуючого випромінювання під час тривалого перебування на екологічно несприятливих територіях або проведення променевої терапії щодо інших онкологічних захворювань. Літні люди хворіють на медулярний рак щитовидної залози частіше молодих, що може бути пов’язане з віковим збільшенням кількості соматичних мутацій. Відзначається несприятливий вплив шкідливих звичок, професійних шкідливостей (контакт із важкими металами), важких гострих та хронічних стресів.

Для медулярної карциноми характерний тривалий латентний період. Першим проявом хвороби часто стає збільшення регіонарних лімфовузлів. При подальшому прогресуванні медулярного раку щитовидної залози, що супроводжується здавленням та проростанням найближчих органів, виникають захриплість голосу, труднощі при ковтанні, задишка, сухий поверхневий кашель та утруднення дихання. При пальпації лімфовузли збільшені, нерухомі чи малорухливі, можуть утворювати конгломерати з оточуючими тканинами.

У 10-60% хворих на медулярний рак щитовидної залози при синдромах МЕН-2 виявляються симптоми феохромоцитоми. Захворювання проявляється головними болями, пітливістю та психічною нестійкістю. За тривалого існування спостерігається підвищення артеріального тиску. У 10-25% пацієнтів з медулярним раком щитовидної залози при синдромі МЕН-2А виникає гіперпаратиреоз, який зазвичай проявляється безсимптомною гіперкальціємією або сечокам’яною хворобою. Крім того, при МЕН-2А можуть виявлятись хвороба Гіршпрунга та папульозні ураження верхньої частини спини.

При МЕН-2В гіперпаратиреоз майже не трапляється. У хворих на медулярний рак щитовидної залози виявляються марфаноподібні зміни скелета: зростання вище середнього, астенічну статуру, тонкі руки і ноги і подовжена нижня половина тулуба. Нерідко відзначається слабкість зв’язково-м’язового апарату. У багатьох пацієнтів виявляються скелетні аномалії: воронкоподібна грудна клітина та дисплазія кульшових суглобів. Медулярний рак щитовидної залози при МЕН-2В нерідко поєднується з патологічними змінами очей: глаукомою, сухим кератокон’юнктивітом та ін. Можливі мегаколон та дивертикулез товстого кишечника. У зоні слизової рота і століття розташовуються множинні гангліоневроми. Нейрофіброматоз вражає слизові оболонки ШКТ та сечовивідної системи.

Усі форми медулярного раку щитовидної залози можуть давати лімфогенні та гематогенні метастази. При віддаленому метастазуванні частіше страждають легені (35% хворих). Вторинні вогнища зазвичай розташовуються в нижніх відділах легень, мають множинний характер і відображаються на рентгенограмах у вигляді дріб’язкових тіней, що нагадують дисемінацію при туберкульозі. Можливе метастазування в кістки, печінку, плевру, нирки та головний мозок.

Діагноз встановлюється онкологом з урахуванням анамнезу, клінічної симптоматики, результатів інструментальних досліджень та лабораторних аналізів. Для виявлення схильності до виникнення медулярного раку щитовидної залози використовують генетичний аналіз RET-протоонкогену. Тест не дозволяє підтвердити наявність або відсутність новоутворення, але вказує на високий ризик його розвитку, що у поєднанні з іншими методами обстеження дає змогу уточнити причину виникнення та вид онкологічного ураження.

Серед інших лабораторних досліджень використовують визначення рівня кальцитоніну. Підвищення показника до 100 пг/мл однозначно свідчить про наявність медулярного раку щитовидної залози. При нижчому рівні гормону проводять попередню стимуляцію. Для оцінки локалізації, структури та поширеності неоплазії здійснюють УЗД щитовидної залози. Остаточний діагноз виставляють на підставі аспіраційної біопсії з подальшим дослідженням гістологічним зразком тканини. Для виявлення метастазів медулярного раку щитовидної залози призначають рентгенографію легень, сцинтиграфію, ОФЕКТ печінки та інші діагностичні процедури. Диференціальний діагноз проводять з іншими типами раку та вторинними онкологічними ураженнями органу.

Лікування оперативне. При встановленій спадковій схильності навіть до появи симптомів захворювання рекомендується тотальна тиреоїдектомія. При підтвердженому медулярному раку щитовидну залозу видаляють разом із регіонарними лімфовузлами та навколишньою клітковиною. За наявності феохромоцитоми перед тиреоїдектомією виконують адреналектомію, щоб уникнути розвитку гіпертонічного кризу при проведенні основного хірургічного втручання. Променева терапія є малоефективною і використовується тільки в процесі паліативного лікування. Після операції пацієнтам до кінця життя показано замісну гормональну терапію.

Медулярний рак щитовидної залози вважається прогностично несприятливим типом карциноми. У 70% хворих виявляються регіонарні метастази, у 35% віддалені, що обмежує можливості радикального лікування. Середня п’ятирічна виживання за різними даними коливається від 70 до 90%. До 10 років із моменту операції вдається дожити 48-86% хворих, до 20 – 33-44% хворих. Найнесприятливішою формою медулярного раку щитовидної залози є новоутворення щитовидки при МЕН-2В, найсприятливішими – рак при МЕН-2А та ізольована сімейна форма неоплазії.