Медикаментозна виразка шлунка

Медикаментозна виразка шлунка – Поразка слизової оболонки шлунка, причиною якого є прийом ульцерогенних лікарських засобів. Особливістю даної патології є кореляції між симптомами і ступенем вираженості ушкодження. Більшість пацієнтів скарг немає, можливі диспепсичні явища. Іноді першою ознакою є шлункова кровотеча чи перфорація виразки. Діагностика заснована на ендоскопічному дослідженні, вивченні анамнезу (виявленні зв’язку із застосуванням ульцерогенних препаратів). Лікування консервативне, що полягає у підтримці оптимального рівня рН шлункового соку, поліпшення захисних механізмів слизової оболонки.

Медикаментозна виразка шлунка відноситься до групи гастропатій, що поєднують специфічне пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту при застосуванні фармакопрепаратів, що мають ульцерогенну дію, причому основну масу складають НПЗП-індуковані гастропатії. Прийом нестероїдних протизапальних засобів обумовлює близько 40% всіх побічних ефектів фармакотерапії, і 90% з них припадає саме на ураження шлунка. З огляду на тривалого прийому нестероїдних протизапальних засобів 40% медикаментозних виразок шлунка ускладнюється кровотечею. Ульцерогенний ефект аспірину був описаний ще в 1961 році, пізніше він був встановлений і в інших нестероїдних та стероїдних препаратів.

Медикаментозні виразки шлунка є актуальною проблемою гастроентерології, оскільки у більшості пацієнтів не вдається скасувати препарат через високий ризик загострення основного захворювання. При цьому сучасний арсенал нестероїдних протизапальних засобів налічує сотні препаратів, які займають чільне місце у лікуванні ревматологічних захворювань, а також широко застосовуються в травматології, неврології, гінекології та інших галузях. У деяких випадках медикаментозна виразка шлунка маніфестує важкими ускладненнями.

Найчастіше медикаментозна виразка шлунка формується при застосуванні таких груп препаратів, як нестероїдні протизапальні, кортикостероїдні, антигіпертензивні (резерпін). Дані лікарські засоби можуть індукувати рецидивування виразкової хвороби шлунка або спричинити первинні дефекти слизової оболонки шлунка (симптоматичних виразок).

Нестероїдні протизапальні засоби в кислому середовищі шлунка здатні проникати безпосередньо в клітини епітелію, порушуючи слизово-бікарбонатний бар’єр і викликаючи зворотну дифузію іонів водню, внаслідок чого контактно пошкоджуються поверхневі клітини. Але основний механізм патогенної дії пов’язаний із блокуванням циклооксигенази-1 та порушенням синтезу гастропротекторних простагландинів. Дія глюкокортикостероїдів полягає у посиленні продукції соляної кислоти клітинами слизової оболонки шлунка, зміні якісного складу слизу та зниженні швидкості репаративних процесів. При застосуванні резерпіну підвищується виділення таких біологічно активних речовин, як гістамін, серотонін, внаслідок чого посилюється вироблення HCl. Важливу роль у розвитку медикаментозних виразок шлунка відіграють вік, тривалість прийому та дозування препаратів, шкідливі звички (алкоголь і нікотин потенціюють шкідливу дію нестероїдних протизапальних засобів), а також супутні захворювання.

Особливістю клінічного перебігу медикаментозної виразки шлунка є малосимптомність, обумовлена ​​аналгетичним дією викликають її препаратів. У той же час мізерність проявів може поєднуватися з тяжким перебігом захворювання. Відсутність суб’єктивної симптоматики пояснюється також тим, що скарги, пов’язані з основною патологією, турбують пацієнта набагато більше, ніж помірні диспепсичні явища. Але навіть повна відсутність проявів виразки не виключає тяжкого ушкодження слизової оболонки шлунка.

Найчастіше симптомами медикаментозної виразки шлунка є слабко виражені диспепсичні явища: нудота, блювання, відчуття тяжкості або болю в епігастральній ділянці, анорексія, здуття живота, порушення випорожнень. У деяких пацієнтів шлункова кровотеча або перфорація може бути першим проявом даної патології (це обумовлено антитромбоцитарним ефектом нестероїдних протизапальних засобів). Доведено, що прийом нестероїдних протизапальних засобів підвищує ризик гастродуоденальних кровотеч у 3-5 разів.

Діагностика медикаментозних виразок шлунка починається з детальної оцінки скарг пацієнта та анамнезу захворювання, об’єктивного обстеження. Консультація гастроентеролога дозволяє виявити основні прояви захворювання, зв’язок із прийомом ульцерогенного лікарського препарату, а також з’ясувати тривалість та кратність його застосування. Провідна роль верифікації діагнозу належить эндоскопическому обстеженню. Езофагогастродуоденоскопія виявляє виразкові дефекти, що у більшості випадків локалізуються в антральному відділі шлунка. Виразок частіше кілька, вони поєднуються з множинними ерозіями. Ендоскопічна картина захворювання дуже неспецифічна, проте на відміну від хелікобактер-асоційованої виразкової хвороби, при якій характерним тлом виразкових дефектів є хронічний гастрит, медикаментозні виразки шлунка виявляються за мінімальних дефектів слизової оболонки.

Оскільки у формуванні медикаментозних виразок шлунка важливу роль відіграє стан слизової оболонки, її здатність протистояти факторам, що ушкоджують, і збереження рівноваги між факторами агресії та захисту, при підозрі на цю патологію доцільно визначення у пацієнтів Н.pylori як основної причини запально-деструктивних пошкоджень. Проводиться дихальний тест на хелікобактер, визначення антитіл до хелікобактер у крові методом ІФА. Доведено, що частота утворення виразок при поєднанні наявності Н.pylori та дії ульцерогенного препарату вдвічі перевищує таку за самостійного впливу цих факторів.

Діагностичні критерії медикаментозної виразки шлунка включають такі умови: чіткий зв’язок з прийомом ульцерогенного препарату (найчастіше – нестероїдного протизапального засобу), гострота розвитку, множинність уражень, малосимптомна течія або повна відсутність проявів, переважна локалізація виразок від антрального відділу, швидке.

Основна складність у лікуванні медикаментозних виразок шлунка полягає в тому, що часто неможливе скасування ульцерогенного препарату, який пацієнт систематично приймає з приводу певного захворювання. Тому в тактиці ведення таких хворих розглядаються два взаємозалежні підходи: оптимізація застосування препарату, що спричинив ушкодження слизової оболонки шлунка, та противиразкова терапія.

Оптимізація застосування ульцерогенного препарату включає прийняття рішення про доцільність його використання за наявності побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, при неможливості відмови від нього – максимальне зменшення дози та регулярний ендоскопічний контроль, а також призначення нестероїдних протизапальних засобів, що мають високу селективність щодо ЦОГ-2 (німесулід, мелоксикам). ).

Основним препаратом, який застосовується при лікуванні медикаментозних виразок шлунка, є мізопростол – аналог простагландину Е1. Його ефект зумовлений здатністю стимулювати продукцію слизу та бікарбонатів, підтримувати нормальний місцевий кровоток цілісність слизової оболонки.

Високу ефективність при медикаментозних виразках шлунка мають гастропротекторні препарати: гідроксид алюмінію + октасульфіт сахарози, солі вісмуту. Завданням терапії даної патології є також пригнічення кислотоутворюючої функції шлунка з утриманням рН у межах 4-6. З цією метою призначаються інгібітори протонної помпи, Н2-блокатори гістамінових рецепторів. Негативний вплив НПЗЗ на слизову оболонку зменшують донатори азоту, що беруть участь у реалізації захисної дії простагландинів. При визначенні у пацієнта H.pylori проводиться ерадикаційна терапія.

Прогноз та профілактика медикаментозних виразок шлунка

Прогноз за наявності медикаментозної виразки шлунка залежить від тяжкості ушкодження слизової оболонки, своєчасності діагностики та лікування, а також можливості відміни ульцерогенного лікарського засобу. Профілактика полягає у максимальній оптимізації застосування нестероїдних протизапальних засобів та інших препаратів, що ушкоджують слизову оболонку шлунка, регулярному ендоскопічному обстеженні, за наявності в анамнезі виразкової хвороби – визначенні гелікобактерій та їх ерадикації. Категорично забороняється застосування нестероїдних протизапальних засобів без показань, перевищення дозувань та тривалості лікування цими препаратами.