Медикаментозний панкреатит

Медикаментозний панкреатит – Запалення підшлункової залози, викликане застосуванням певних лікарських засобів. Його причиною може бути використання фармакопрепаратів різних груп: стероїдів, антибіотиків, інгібіторів протонної помпи, гіпотензивних, статинів та інших. Основні симптоми – біль та диспепсичні явища. У діагностиці важлива детальна оцінка даних анамнезу, лабораторних та інструментальних методів дослідження: УЗД підшлункової залози, КТ, МРТ органів черевної порожнини. Лікування полягає у відміні препарату, що спричинив захворювання, знеболювання, дезінтоксикацію, придушення панкреатичної ферментативної активності.

Медикаментозний панкреатит – відносно рідкісна нозологічна форма, її частота становить близько 3% від усіх випадків гострих панкреатитів. Дещо частіше це захворювання зустрічається у представників груп ризику: пацієнтів дитячого віку та ВІЛ-інфікованих. Незважаючи на те, що перший випадок медикаментозного панкреатиту було описано ще у 1950-х роках, проблема не втрачає актуальності. З кожним роком розширюється перелік фармакологічних препаратів, які можуть спровокувати ураження підшлункової залози. При цьому досить важко оцінити здатність лікарського засобу викликати медикаментозний панкреатит: в одних препаратів є достатня доказова база, в інших – лише поодинокі відомості, що базуються на думці клініциста про відсутність іншої етіології захворювання.

З накопиченням доказової бази було розроблено класифікацію лікарських засобів за їх здатністю викликати ураження підшлункової залози. Ця класифікація враховує 4 критерії: панкреатит розвинувся у період лікування цим лікарським засобом; немає доказів впливу інших можливих етіологічних чинників; симптоми захворювання зникли після відміни препарату; при повторному призначенні патологія рецидивувала.

До лікарських засобів, достовірно асоційованих з розвитком медикаментозного панкреатиту, належать такі: антимікробні препарати (цефтріаксон, ампіцилін, тетрациклін, рифампіцин, еритроміцин, ізоніазид, нітрофурантоїн, метронідазол); противірусні препарати, що застосовуються для лікування ВІЛ (нелфінавір, диданозин); діуретики (хлортіазид, гідрохлортіазид, фуросемід); препарати, що використовуються при лікуванні захворювань ШКТ (ранітидин, циметидин, омепразол, октреотид), серцево-судинної системи (каптоприл, еналаприл, аміодарон, лозартан); імуносупресанти/цитостатики (цитозин, арабінозід, іфосфамід, дексаметазон, паклітаксел, такролімус); інші препарати, що часто призначаються (преднізолон, дексаметазон, кодеїн, симвастатин, правастатин, парацитомол, естрогени, ерготамін, даназол, індометацин).

Патогенез медикаментозного панкреатиту остаточно не вивчений. Вкрай рідко захворювання розвивається при явному передозуванні препарату. Існують теорії імуносупресивної, осмотичної, цитотоксичної та метаболічної дії лікарських засобів, тромбозу панкреатичних кровоносних судин при застосуванні певних препаратів. У більшості випадків медикаментозний панкреатит виникає внаслідок ідіосинкразії, яка має на увазі розвиток побічних ефектів при використанні препарату у стандартних дозах. Даний тип побічних реакцій не залежить від дозування та непередбачуваний.

Симптоми пошкодження підшлункової залози можуть розвиватися відстрочено, навіть після відміни препарату, що пов’язують із накопиченням токсичних метаболітів. Деякі лікарські засоби викликають медикаментозний панкреатит через місяці після відміни (наприклад, пентамідин, азатіоприн), інші – навіть після одноразового прийому.

Медикаментозний панкреатит практично завжди гострий, його перебіг може варіювати від легкого до вкрай тяжкого. У більшості випадків захворювання протікає як гострий набряковий панкреатит, у поодиноких випадках розвивається некротична геморагічна форма, при якій можливий летальний кінець.

Клінічна картина медикаментозного панкреатиту нагадує таку при типовому гострому запаленні підшлункової залози. Найбільш характерний симптом – біль в епігастрії, підребер’ї. Больовий синдром може мати різну інтенсивність – від помірних ниючих відчуттів до нестерпного оперізувального болю, при якому пацієнт займає вимушене становище (це характерно для некротичної форми медикаментозного панкреатиту). Також типовими є диспепсичні явища: нудота, блювання, діарея. Можливе запаморочення, виражена загальна слабкість.

Діагностика медикаментозного панкреатиту спричиняє великі труднощі. Це пов’язано з тим, що багато лікарських препаратів можуть викликати пошкодження підшлункової залози, час між прийомом препарату і розвитком клінічної картини істотно варіює, а характерні саме для даного захворювання ознаки, що виявляються при лабораторних та інструментальних методиках, відсутні. У діагностиці дуже важлива консультація гастроентеролога, ретельне опитування пацієнта, настороженість лікаря щодо даної патології та виявлення в анамнезі відомостей про застосування лікарських засобів, які потенційно можуть спричинити цю патологію.

Дуже важливим є виключення іншої причини панкреатиту, насамперед – алкогольного пошкодження та жовчнокам’яної хвороби. Однак на фоні запалення підшлункової залози будь-якої етіології при прийомі препарату, що індукує лікарське пошкодження, цілком можливий медикаментозний панкреатит, але симптоми найчастіше пов’язують саме зі звичними етіологічними факторами. При цьому без відміни препарату перебіг захворювання стає тяжким, резистентним до потужної терапії.

До можливих біохімічних маркерів медикаментозного панкреатиту відносять рівень С-реактивного білка. При цій патології СРБ підвищується значно меншою мірою, ніж при гострому запаленні підшлункової залози іншої етіології, тому у всіх пацієнтів з панкреатитом неясного генезу з трохи підвищеним рівнем СРБ можна припустити медикаментозну етіологію захворювання. З метою виключення аутоімунної причини визначають рівень IgG4, який має бути в нормі. У загальному аналізі крові при медикаментозному панкреатиті виявляється лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, у біохімічних аналізах крові – підвищення амілази крові, Г-ГТП, ЛДГ, можливе підвищення крові глюкози.

Інструментальні методи дослідження, які проводяться при підозрі на медикаментозний панкреатит, виявляють запалення підшлункової залози, проте типових для лікарської етіології ознак немає. УЗД підшлункової залози дозволяє визначити збільшення органу, зміну ехогенності паренхіми. Для детальної оцінки стану підшлункової залози та сусідніх органів проводиться КТ, МРТ, МСКТ органів черевної порожнини.

Лікування пацієнтів з медикаментозним панкреатитом залежно від тяжкості перебігу захворювання може проводитись у відділенні гастроентерології чи інтенсивної терапії. Обов’язково призначається дієта (першої доби повний голод із поступовим переходом на стіл №5). Головне в лікуванні цього захворювання – скасування лікарського засобу, що спричинив пошкодження підшлункової залози.

Консервативна терапія полягає у застосуванні знеболювальних препаратів, дезінтоксикації. З метою запобігання інфекційним ускладненням призначаються антибіотики. Також вводяться спазмолітичні препарати, глюкозо-новокаїнова суміш, використовуються антигістамінні препарати. Внутрішньовенно крапельно вводять інфузійні розчини з інгібіторами протеаз (апротинін).

При геморагічній формі медикаментозного панкреатиту з метою знеболювання вводять промедол. У разі масивної панкреатогенної токсемії застосовують методи екстракорпоральної гемокорекції. При неефективності консервативної терапії при некротично-геморагічному медикаментозному панкреатиті проводять хірургічне лікування, яке полягає у розкритті панкреатичної капсули, дренуванні залози, видаленні ділянок некротизованої паренхіми (некректомії). У поодиноких випадках проводять резекцію частини підшлункової залози або її повне видалення.

Прогноз при медикаментозному панкреатиті залежить від тяжкості захворювання. У більшості випадків патологія протікає у доброякісній формі та добре піддається терапії після відміни препарату. Однак при некротично-геморагічній формі летальність висока – близько 70%. Дуже важливим є контроль проведеної фармакотерапії у разі застосування препаратів, потенційно небезпечних у плані пошкодження підшлункової залози.

Специфічної профілактики цього захворювання немає. Категорично забороняється самостійне застосування лікарських препаратів, особливо з тих груп, які можуть спричинити медикаментозний панкреатит.