Медикаментозний риніт (Нафтизинава залежність)

Медикаментозний риніт – це назальна гіперреактивність, що виникає на тлі тривалого місцевого або системного застосування ліків. Супроводжується періодичною чи постійною закладеністю носа, труднощами носового дихання, виділеннями з носових ходів. Сприяє формуванню тромбозів, ВСД. Діагностика медикаментозного риніту ґрунтується на даних анамнезу, ендоскопії носа, риноманометрії, КТ приносових пазух, бакпосіву відокремлюваного. Лікування передбачає припинення прийому певних лікарських засобів, призначення інтраназальних стероїдів, при необхідності проведення хірургічної корекції змінених носових раковин.

Медикаментозний риніт (МР) – окремий випадок вазомоторного риніту, зумовлений тривалим використанням лікарських препаратів. Риніт, що розвивається внаслідок застосування топічних деконгестантів, іноді називають “нафтизинової залежністю”. Інформація про поширеність МР неоднозначна. За одними даними, частку патології припадає 12,5% всіх захворювань носа і придаткових синусів і 1-2,5% всіх звернень в амбулаторної отоларингології. За іншими даними, на медикаментозний риніт страждає до 8,5% населення. Однак у всіх дослідженнях відзначається тенденція до збільшення захворюваності на цю форму риніту.

Ці фактори, що призводять до формування медикаментозної залежності та назальної обструкції, тісно пов’язані з безконтрольним та досить тривалим за часом застосуванням певних груп лікарських препаратів. До таких відносяться:

• інтраназальні судинозвужувальні спреї та краплі – деконгестанти: симпатоміметики та альфа-адреноміметики;
• препарати системної дії: антигіпертензивні (інгібітори АПФ, симпатолітики, альфа-адреноблокатори), нейролептики, антиконвульсанти, НПЗЗ (аспірин), оральні контрацептиви (естрогени, КОК), стимулятори ерекції (інгібітори ФДЕ-5).

Щодо часу, необхідного у розвиток медикаментозно обумовленого риніту, наводяться різні відомості. У середньому, МР виникає у терміни від 1 місяця до 1 року після початку використання лікарських препаратів.

Механізм формування медикаментозного риніту залежить від фармакологічних ефектів, які використовуються ліками на організм. Топічні антиконгестанти з групи α-адреноміметиків прямо впливають на альфа-адренорецептори, внаслідок чого виникає вазоконстрикція та зменшення кровонаповнення судин слизової оболонки носа. Фармакодинаміка назодеконгестантів-симпатоміметиків пов’язана зі стимуляцією секреції норадреналіну або блокуванням його руйнування, що призводить до посилення ефектів, що їм надаються.

Дія будь-яких деконгестантів спрямована на редукцію назальної слизової оболонки та зменшення набряку, що суб’єктивно відчувається як поліпшення носового дихання. Однак тривала вазоконстрикція, обумовлена ​​повторюваною стимуляцією альфа2-адреноцрецепторів, призводить до зменшення кількості функціонуючих нервових закінчень у слизовій оболонці носа та розвитку їх несприйнятливості до деконгестантів. Виникає тахіфілаксія, що потребує збільшення дозування препаратів для досягнення бажаного результату.

Ефекти системних ЛЗ на слизову оболонку носа, як правило, пов’язані з периферичною вазодилатацією. Так, альфа-адреноблокатори, що використовуються для лікування артеріальної гіпертензії, послаблюють передачу судинозвужувальних імпульсів, сприяючи розширенню артеріол та прекапілярів. Судинорозширювальна дія нестероїдних протизапальних засобів обумовлена ​​інгібуванням циклооксигенази, що супроводжується зниженням рівня простагландинів. Симпатолітики зменшують кількість норадреналіну, що виділяється, і гальмують передачу імпульсів в адренергічних синапсах.

Результатом всіх описаних процесів при постійному застосуванні ЛЗ зрештою стає порушення нервової регуляції судинного тонусу та вазомоторна дисфункція. Місцеві зміни представлені вазодилатацією, венозною повнокровністю, реактивною залозистою гіперплазією слизової порожнини носа та нижніх носових раковин.

Залежно від способу застосування та механізму дії лікарських препаратів розрізняють дві форми риніту:

• медикаментозний риніт, зумовлений застосуванням топічних антиконгестантів;
• лікарсько-асоційований риніт, пов’язаний із тривалим системним прийомом ЛЗ.

Клінічні прояви зазвичай розвиваються через 3-4 тижні від початку використання назодеконгестантів у зв’язку з інфекційним, алергічним або іншим ринітом, синуситом. Навіть після одужання зберігається закладення носових ходів, що перемежується, що змушує пацієнта знову і знову вдаватися до судинозвужувальних крапель. Через постійний набряк та гіпертрофію слизової оболонки носове дихання утруднюється, погіршується або відсутній нюх, з носа тече безбарвне слизове відокремлюване. Згодом з’являється сухість, свербіж, печіння слизової носових ходів, чхання.

Формується медикаментозна залежність: частота використання цих препаратів збільшується, а інтервал між інстиляціями скорочується. Однак з часом їх ефект стає менш вираженим і менш тривалим. Також відзначається психологічна залежність від деконгестантів: пацієнт завжди носить із собою флакон із судинозвужувальним ЛЗ та відчуває тривогу, якщо його не виявляється під рукою.

Ускладнення медикаментозного риніту зазвичай пов’язані з побічними ефектами ЛЗ. Важливе значення має тривалість їх використання, перевищення дозування та поєднання кількох препаратів між собою. На тлі тривалого застосування інтраназальних деконгестантів, як правило, розвиваються серцево-судинні розлади: підвищення артеріального тиску, головний біль, аритмія, безсоння. Описано випадки оклюзії артерії сітківки, ішемічного інсульту, спричинених застосуванням високих доз судинозвужувальних препаратів. При стійкій вазодилатації можуть виникнути переднепритомні стани.

Основним клінічним критерієм для встановлення діагнозу є залежність пацієнта від назальних деконгестантів. Інструментальне обстеження, яке проводить лікар-оториноларинголог, спрямоване на оцінку назальної слизової оболонки, функції носового дихання, диференціальну діагностику медикаментозного риніту від подібних станів. Об’єктивні дослідження включають:

1. Ендоскопія носа. Стандартна або ендоскопічна риноскопія виявляє гіпертрофію носових раковин, застійну гіперемію слизової оболонки з ціанотичним відтінком, її погане скорочення після анемізації. Дослідження дає змогу провести біопсію.
2. Риноманометрію. Результати дослідження аеродинаміки носа вказують на утруднене проходження повітряного потоку порожниною носа. Однак риноманометрія не дає інформації щодо причин назальної закладеності.
3. КТ придаткових пазух. До клінічно значущих знахідок при МР відносять конхобульоз середніх носових раковин. Також томографія допомагає унеможливити інші можливі причини закладеності носа: гайморит, поліпи, викривлення носової перегородки, кісти ВПП.
4. Вивчення назального секрету. Риноцитограма характеризується неспецифічними змінами: еозинофілією, плоскоклітинною метаплазією миготливого епітелію. З метою виділення інфекційних збудників здійснюється посів носа, що відокремлюється, на мікрофлору.
5. Гістологічне дослідження. Морфологічні зміни біоптату слизової оболонки носа при медикаментозному риніті характеризуються розширенням артріол, інтерстиціальним набряком, пошкодженням миготливого епітелію, залізистою проліферацією.

Диференційна діагностика

Медикаментозний риніт необхідно відрізняти від інших ЛОР-патологій, що супроводжуються назальною обструкцією:

Першим кроком на шляху позбавлення медикаментозної залежності є відмова від застосування назальних судинозвужувальних засобів. Однак робити це потрібно поступово під прикриттям лікарської терапії. Доведеною терапевтичною ефективністю при МР мають інтраназальні глюкокортикостероїди. Курс їх застосування становить щонайменше 4-х тижнів. Додатково можуть бути рекомендовані промивання порожнини носа сольовими розчинами, прийом антигістамінних, седативних засобів, внутрішньоносові ін’єкції кортикостероїдів.

Системні препарати, які можуть призводити до розвитку медикаментозного риніту, потребують перегляду дозування або заміни аналогами. З метою усунення деформацій носових структур, що посилюють назальну обструкцію, виконуються хірургічні втручання:

Відмова від деконгестантів або заміна системних препаратів на тлі терапії, що проводиться, дозволяють позбутися ознак медикаментозного риніту. Разом з тим у разі повторного використання цих препаратів може виникнути рецидив МР. Безконтрольне і занадто тривале використання може призвести до розвитку серцево-судинних ускладнень, ваготонічної вегетосудинної дистонії. Профілактикою патології є відмова від зловживання судинозвужувальними назальними краплями. Їх застосування має бути погоджено з ЛОР-лікарем, а терміни прийому обмежені вказівками в інструкції (не більше 7-10 днів).