Медикаментозний тиреотоксикоз (Лікарсько-індукований гіпертиреоз, Ятрогенний тиреотоксикоз)

Медикаментозний тиреотоксикоз – це гіперфункція щитовидної залози, що розвивається на фоні прийому окремих лікарських засобів. Клінічна картина включає серцебиття, аритмію, тремор рук, схуднення, пітливість, нервозність. Стан діагностують за результатами фармакологічного анамнезу, аналізів тиреоїдних гормонів, ЕКГ, сонографії та сцинтиграфії ЩЗ. Лікування вимагає відміни причинного лікарського засобу, призначення тиреостатиків, глюкокортикоїдів, препаратів йоду. Можливе виконання тиреоїдектомії.

Медикаментозний тиреотоксикоз (ятрогенний, лікарсько-індукований гіпертиреоз ⎼ ЛІГ) – гіпертиреоз, спричинений фармакотерапією або передозуванням гормонів щитовидної залози. Поширеність даного стану в клінічній ендокринології невідома, проте добре вивчена частота окремих видів лікарського гіпертиреозу: так, тиреотоксикоз, спричинений прийомом аміодарону, розвивається в 1,4-64% випадків, алемтузумабу – у 14,8-33%, інтерферону-α – у 5 ,8-15,3%, солей літію – 0,1-1,7%. Жінки більшою мірою схильні до розвитку медикаментозно-індукованої гіперфункції ЩЗ.

До виникнення медикаментозного тиреотоксикозу може призвести до прийому великого спектру лікарських препаратів. В окрему групу часто виділяють штучний тиреотоксикоз, спровокований випадковим або навмисним передозуванням левотироксину. Препарати тиреоїдних гормонів можуть призначатися як замісна терапія при гіпотиреозі, супресивна терапія при раку ЩЗ або приймається пацієнтом самостійно з метою зниження маси тіла. У всіх випадках перевищення дози гормонального препарату може спровокувати ятрогенний тиреотоксикоз.

До числа ЛЗ, здатних викликати медикаментозний гіпертиреоз, входять:

• антиаритмічні препарати: аміодарон;
• імунодепресанти: алемтузумаб, леналідомід;
• імуномодулятори: інтерферон-альфа, інтерферон-бета, пегільований інтерферон-альфа;
• інгібітори тирозинкінази: аксітініб, нілотиніб, сунітініб;
• йодовмісні засоби: калію йодид, радіофармпрепарати;
• простагландини: епопростенол;
• психотропні речовини: солі літію;
• агоністи ГнРГ: лейпроліду ацетат, нафарелін, лейпрорелін;
• антибіотики тетрациклінового ряду: міноциклін;
• моноклональні антитіла: іпілімумаб та ін.

Випадки розвитку тиреотоксикозу описані у пацієнтів, які отримували медикаментозне лікування з приводу порушень серцевого ритму, легеневої гіпертензії, онкологічних захворювань (рака різної локалізації, меланоми, хронічного мієлолейкозу), гепатиту В та С, розсіяного склерозу та біполярного розладу.

Фактори ризику

Існують умови, за наявності яких ймовірність розвитку медикаментозного тиреотоксикозу багаторазово зростає. До таких факторів належать:

• літній вік;
• жіноча стать;
• супутні тиреопатії: аутоімунний тиреоїдит, багатовузловий зоб, післяпологовий тиреоїдит;
• гемітиреоїдектомія в анамнезі;
• безконтрольний прийом ЛЗ (недотримання дозування, поліпрагмазію);
• ІМТ <21 кг/м2;
• психічні розлади (нервова анорексія, синдром Мюнхгаузена, маніакально-депресивний розлад).

Патофізіологічні механізми, що призводять до формування медикаментозного тиреотоксикозу прийому різних ЛЗ, різняться. Основними з них є аутоімунні процеси (вироблення антитіл до тиреопероксидази), інгібування інтратиреоїдного або периферичного дейодування Т4, підвищення секреції ТТГ або надлишкова відповідь на стимуляцію тиреоліберином, загибель тироцитів внаслідок прямої цитотоксичної дії препаратів.

При прийомі деяких ЛЗ механізм розвитку медикаментозного тиреотоксику залишається незрозумілим. Нерідко має місце одночасне поєднання кількох механізмів. Так, аміодарон-індукований гіпертиреоз розвивається внаслідок інгібуючої дії, цитотоксичності препарату, підвищення вироблення ТТГ, порушення йодного транспорту.

Надлишок тиреоїдних гормонів має токсичні ефекти на різні органи-мішені. Гіпертироксинемія призводить до підвищення потреби міокарда в кисні, гіперфункції, гіпертрофії, а потім дистрофії серцевого м’яза, формуванню так званого «тиреотоксичного серця». Посилення основного обміну та катаболізму супроводжується м’язовою слабкістю та атрофією, підвищеною резорбцією кісткової тканини. Поразка нервової системи (нейротиреоз) спричиняє розвиток неврастенічних, фобічних розладів, вегетативної симптоматики.

Як і інші етіологічні форми гіпертиреозу, медикаментозний тиреотоксикоз поділяється на 3 ступені тяжкості:

1. Легка. ЧСС 80-100 уд./хв., немає фібриляції передсердь, немає різкої втрати ваги. Тремор рук слабо виражений, відзначається незначна стомлюваність.
2. Середня. ЧСС 100-120 уд./хв., відзначається аритмія, втрата ваги до 10 кг, виражений тремор, зниження працездатності.
3. Тяжка. ЧСС >120 уд./мин., є мерехтіння чи тріпотіння передсердь, розвивається органна дисфункція, неврологічні порушення. Наявне значне схуднення, хворі непрацездатні.

За наявністю/відсутністю клінічних проявів та ускладнень розрізняють три форми медикаментозного тиреотоксикозу:

• Субклінічний. Симптоматика стерту, гіпертиреоз діагностують з урахуванням гормональних досліджень.
• Маніфестний. Характеризується розгорнутою клінічною картиною тиреотоксикозу.
• Ускладнений. Супроводжується миготливою аритмією, серцевою та наднирниковою недостатністю, дистрофією внутрішніх органів, дефіцитом маси тіла, психозами.

У медичній літературі іноді поділяють штучний (екзогенний) тиреотоксикоз, спричинений передозуванням тиреоїдних гормонів, та лікарсько-індукований гіпертиреоз, обумовлений прийомом інших (негормональних) препаратів.

Клінічна картина лікарського гіпертиреозу складається з кардіологічних, неврологічних, психопатологічних, гастроентерологічних симптомів.

Зміни нервово-психічного статусу при медикаментозному тиреотоксикозі включають підвищену нервозність, емоційну лабільність. Хворі стають надмірно дратівливими, страждають на безсоння, панічні атаки. Виникає слабкість та підвищена стомлюваність, знижується толерантність до навантажень та працездатність.

Відзначається надмірна пітливість, відчуття жару, субфебрилітет, тремтіння кінцівок. Пацієнти скаржаться на відчуття серцебиття, перебої у роботі серця, задишку. Нерідко розвивається екзофтальм. Незважаючи на підвищений апетит відбувається зниження маси тіла. Турбує нудота, послаблення та почастішання стільця. Жінки можуть зіткнутися з порушенням менструального циклу та фертильності.

У пацієнтів похилого віку медикаментозний тиреотоксикоз протікає атипово. На перший план виступають серцево-судинні порушення: пароксизмальна тахікардія, брадикардія, миготлива аритмія, біль у серці. Задишка виникає навіть за мінімальної фізичної активності. Також характерні нервово-психічні розлади: апатія, плаксивість, дратівливість, зниження уваги та пам’яті.

Для діагностики медикаментозно індукованого тиреотоксикозу необхідний уважний збір лікарського анамнезу, з’ясування супутніх факторів ризику. На консультації лікар-ендокринолог проводить визначення ІМТ, огляд шиї, пальпацію щитовидної залози, виявляє наявність аритмій, тремору. Для встановлення етіології синдрому тиреотоксикозу проводяться:

• лабораторні аналізи. Основу діагностики медикаментозного гіпертиреозу становлять гормональні тести: визначення рівня ТТГ, Т3 та Т4 св., кортизолу, титру Ат до ТГ та ТПО. Додатково досліджують показники вуглеводного та ліпідного обміну (глюкозу, холестерин, тригліцериди).
• Функціональні дослідження. При реєстрації ЕКГ може виявлятися синусова тахікардія, екстрасистолія, мерехтіння передсердь. УЗД щитовидної залози з доплерографією дозволяє оцінити обсяг тиреоїдної тканини, наявність у ній вузлів, досліджувати стан кровотоку.
• Променева діагностика. Для детальної візуалізації структури ЩЗ виконують КТ чи ЯМР-томографію. З метою оцінки функціональної активності ЩЗ проводять сцинтиграфію з ізотопами йоду або технецію (131I, 99тТс).

Диференційна діагностика

Медикаментозний тиреотоксикоз потребує диференціації з ендогенними та нелікарськими екзогенними формами. Діагнозами, що виключаються, є:

• гіпертиреоз, спричинений гіперпродукцією гомонів ЩЗ при хворобі Грейвса, вузловому зобі, токсичній аденомі ЩЗ, тиреотропіномі, карциноїді яєчників, метастазах раку ЩЗ;
• деструктивні форми тиреоїдиту: підгострий, післяпологовий, тиреотоксична фаза ХАІТ;
• «Гамбургер-тиреотоксикоз», пов’язаний із вживанням в їжу м’ясної продукції, що містить тиреоїдну тканину тварин.

Першим кроком у корекції лікарсько-індукованого гіпертиреозу є скасування або перегляд дозування причинного фармпрепарату. Цей захід сам по собі може сприяти досягненню еутиреозу, проте в деяких випадках потрібна додаткова терапія.

Так, при аміодарон-індукованій тиреопатії 1 типу призначають тиреостатики, препарати йоду, при АМІТ 2 типу – глюкокортикоїди, іноді у поєднанні з тіонамідами. При неефективності медикаментозної терапії протягом більше 6 місяців вдаються до тиреоїдектомії або радіойодтерапії.

При йод-індукованому гіпертиреозі призначають β-адреноблокатори, антитиреоїдні засоби. Лікування екзогенного тиреотоксикозу потребує зменшення дози тиреоїдних гормонів, іноді – підключення психотерапії. У разі гострого отруєння застосовують ентеросорбенти, які проводять плазмаферез.

Прогноз медикаментозного тиреотоксикозу залежить від стадії захворювання, супутніх патологій. Несприятливі перспективи мають пацієнти з ускладненою формою гіпертиреозу, люди похилого віку. Важливу роль терапії ЛІГ грає чітке дотримання схеми лікування, рівень комплаенса.

Для запобігання медикаментозному тиреотоксикозу важливо з обережністю призначати препарати, які можуть його викликати, інформувати пацієнтів про можливі наслідки, проводити оцінку функції ЩЗ перед призначенням ЛЗ. Пацієнтам, які перебувають у групі ризику, потрібен лабораторний контроль гормонів ЩЗ кожні 6 місяців.