Меконієвий перитоніт

Меконієвий перитоніт – це патологічний стан, що виникає на тлі перфорації кишечника, що характеризується виходом у черевну порожнину перворідного калу та наступною асептичною запальною реакцією. Клінічні прояви включають прогресуюче здуття живота, гіперемію і набряклість передньої черевної стінки, у тяжких випадках – дихальну недостатність і зневоднення. Діагностика полягає у проведенні УЗД та рентгенографії органів черевної порожнини, визначенні клінічних проявів перитоніту. Лікування залежить від тяжкості ураження кишківника. Як правило, показано оперативне втручання із відновленням цілісності кишкової трубки.

Меконієвий перитоніт – це асептичне хімічне запалення очеревини, що виникає в результаті виходу меконіальних мас у черевну порожнину після перфорації стінки кишківника. Частота становить 0,27-0,34 на 10 000 новонароджених. Актуальність обумовлена ​​складністю діагностики, відсутністю універсальної терапевтичної та реабілітаційної тактики.

Вперше дана патологія була описана в 1761 Морганьї, а її УЗ-ознаки були встановлені в 1979 р. Завдяки УЗД меконієвий перитоніт можна діагностувати ще в антенатальному періоді, починаючи з II триместру вагітності. Зазвичай цей стан є вторинним, що виникає на тлі інших патологій – TORCH-інфекцій, муковісцидозу і т. д. Виживання становить близько 80%, загальний прогноз залежить від основного захворювання.

Меконієвий перитоніт є наслідком внутрішньоутробної перфорації стінки кишківника. Як правило, він виникає внаслідок ішемічного некрозу кишки або кишкової непрохідності, що рідко виступає в ролі самостійної патології з невстановленим походженням. Розвивається у ІІ-ІІІ триместрах вагітності. Патогенетично суть даної патології полягає в порушенні цілісності кишкової трубки та попаданні меконіальних мас у черевну порожнину.

Станами, на тлі яких потенційно може виникнути меконієвий перитоніт, є атрезія, стеноз і заворот кишечника, меконіальний ілеус на тлі муковісцидозу, інвагінація петель при гастрошизі, ішемія при аномаліях будови регіонального судинного русла та гідрометрокольпосу. Крім того, провокуючими факторами можуть бути внутрішньоутробне інфікування TORCH-інфекціями: цитомегаловірусом, гепатитами типу А та В, парвовірусом В19.

Залежно від тяжкості ураження кишечника, імунної реактивності плода та матері можуть розвиватися такі форми меконієвого перитоніту:

• Фіброадгезивна чи локальна форма. При ній у черевній порожнині виникає невелика кількість кальцифікатів та спайок петель між собою в ділянці перфорації кишки, внаслідок чого відбувається закриття отвору. Припадає близько 45% усіх випадків.
• Кістозна форма або гігантський кістозний меконієвий перитоніт. Характеризується утворенням псевдокісти у черевній порожнині у місці перфорації. Псевдокіста формується із спаяних між собою петель та заповнюється розрідженим меконієм. Незважаючи на розташування в зоні дефекту кишечника, закриття отвору не відбувається. Зустрічається у 35% дітей із цією патологією.
• Генералізований меконієвий перитоніт. Є масивним запаленням парієтальної та вісцеральної очеревини внаслідок тотального поширення первородного калу по черевній порожнині. Часто супроводжується формуванням великої кількості ексудативних мас, кальцифікатів та фібринозних спайок. Виникає безпосередньо перед пологами чи інтранатальному періоді. Складає 20% від усіх випадків.

Клінічні прояви меконієвого перитоніту спостерігаються вже з народження дитини. Основні симптоми – швидко прогресуюче здуття живота, локальна гіперемія, розширення поверхневих вен передньої черевної стінки, рідко – набряклість. Пальпаторно виявляється сильна напруга абдомінальних м’язів, іноді вдається виявити ущільнення черевної порожнини, яке зазвичай локалізуеться в місці перфорації. У хлопчиків досить часто виникає водянка яєчка – гідроцілі.

При інтенсивному здутті живота обмежується екскурсія діафрагми, що викликає дихальну недостатність із характерними для неї клінічними проявами: задишкою, тахіпное, акро- та генералізованим ціанозом. На тлі масивного виходу рідини в черевну порожнину розвивається ізоосмолярна дегідратація, що виявляється сухістю шкірних покривів, гіпотонією, тахікардією тощо. Інші клінічні симптоми залежать безпосередньо від захворювання, що спровокував меконієвий перитоніт.

Діагностика меконієвого перитоніту полягає у збиранні анамнестичних даних, проведенні фізикального, лабораторного та інструментального дослідження. Анамнез може вказувати на перенесені матір’ю TORCH-інфекції у ІІ-ІІІ триместрі вагітності, наявність спадкових захворювань (наприклад – муковісцидозу) у батьків дитини чи інших родичів. При об’єктивному обстеженні педіатром чи неонатологом виявляються клінічні симптоми, характерні для перитоніту: здуття живота, розширення поверхневих вен передньої черевної стінки, напруження м’язів живота, локальне почервоніння та набряклість. Можуть виявлятися інші потенційно можливі прояви: дихальна недостатність, дегідратація, гідроцель.

Інструментальні методи діагностики включають УЗ-дослідження, рентгенографію органів черевної порожнини, при необхідності – комп’ютерну і магнітно-резонансну томографію. Картина УЗД залежно від форми меконіального перитоніту може містити локальні або дифузні ділянки звапніння, гіперехогенні утворення з чітким контуром (псевдокісти), розширення петель кишечника, ексудат у черевній порожнині. Рентгенограма та томограми підтверджують аналогічні порушення. Крім того, ще в пренатальному періоді може проводитися кордоцентез для ідентифікації аномалій будови ДНК, муковісцидозу або TORCH-інфекцій.

Загальні лабораторні дослідження виявляють неспецифічні зміни, характерні для будь-якого запального процесу: лейкоцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, С-реактивного білка та ін. . Для визначення етіології меконієвого перитоніту використовуються специфічні тести на різноманітні захворювання: ІФА та ПЛР для ідентифікації вірусної інфекції, Albus-tix, ВМ-тест, пілокарпінова потова проба, каріотипування на муковісцидоз тощо.

Диференціальна діагностика меконієвого перитоніту проводиться з наступними патологічними станами в педіатрії: асцит при вродженому токсоплазмозі або цитомегаловірусної інфекції, кістозні новоутворення при гематометрокольпосі, тератомі та лімфангіомі, мозок і я.

Терапевтична тактика при меконієвому перитоніті залежить від тяжкості захворювання та масивності ураження кишечника. У деяких випадках відбувається спонтанне одужання ще у внутрішньоутробному періоді, тому будь-якого лікування не потрібно. При виявленні ділянок звапніння за відсутності інших ознак активного перитоніту проводиться симптоматична терапія. При виявленні кишкової непрохідності чи прогресуючих ознак перитоніту показано хірургічне лікування.

Тактика хірурга та обсяг оперативного втручання залежать від етіології, масивності патологічного процесу та інтраопераційних знахідок. При виявленні некротизованих ділянок кишечника здійснюється їхня резекція з подальшим відновленням цілісності кишечника, видалення псевдокистів та ексудативних мас. У деяких випадках за неможливості забезпечити адекватну довжину кишечника формують стому. Паралельно проводять інфузійну терапію, призначають симптоматичне лікування та парентеральне харчування відповідно до вікових норм.

Прогноз визначається формою меконієвого перитоніту, основним захворюванням, своєчасністю діагностики та лікування. Зазвичай, за відсутності важкої фонової патології прогноз щодо сприятливий. Сумарна виживання становить близько 80-85% від усіх випадків захворювання. При необхідності хірургічного лікування залежно від форми патології цей показник коливається в межах 67-70%; при фіброадгезивній – 80-85%, при кістозній – 78-82%, при генералізованій – 55-60%.

Специфічної профілактики меконієвого перитоніту не розроблено. Неспецифічні превентивні заходи включають медико-генетичне консультування, планування вагітності, регулярне відвідування жіночої консультації в період гестації, раннє виявлення і своєчасне лікування TORCH-інфекцій у матері.