Меланома легені

Меланома легені – Це злоякісна меланоцитарна пухлина, що вражає нижні дихальні шляхи. Може мати первинне чи метастатичне походження. Супроводжується кашлем з кров’янистим мокротинням, задишкою, болем у грудній клітці, гарячковим синдромом, прогресуючою слабкістю. Для уточнення діагнозу проводиться рентгенографія, КТ органів грудної клітки, фібробронхоскопія з біопсією, ПЕТ-КТ. Лікування включає резекцію або видалення ураженої легені, поліхіміотерапію, ФДТ, імунотерапію.

Перед позашкірних (экстракутанеальных) форм меланоми припадає близько 10% випадків цієї злоякісної неоплазии. Найчастіше новоутворення вражає кон’юнктиву та хоріоїдею ока, слизову оболонку вульви, уретри, стравоходу, аноректальної області, ВДП (порожнину рота і носа, придаткові пазухи, горлянку, горло). Нижні дихальні шляхи – легкі та бронхи – відносяться до рідкісних варіантів локалізації меланоми. Їх первинне ураження становить 0,4% злоякісних меланом і трапляється в 0,01% випадків усіх пухлинних процесів даної галузі. Меланома легень частіше діагностується у пацієнтів віком понад 60 років.

Питання про походження первинної бронхолегеневої меланоми у практичній онкології залишається невирішеним. Деякі дослідники категорично заперечують можливість розвитку первинних меланоцитарних пухлин у дихальних шляхах, оскільки у респіраторному епітелії меланоцити відсутні. Всі випадки ізольованої меланоми легені вони розглядають як солітарні метастази при невідомому первинному осередку, який зазнав спонтанної регресії.

Інші автори допускають можливість виникнення меланоми в легенях, пояснюючи цей факт тим, що в ембріональному періоді меланобласти можуть мігрувати з епітелію виросту гортанно-трахеального в епітелій зачатків бронхів. Також розглядаються варіанти пухлинної диференціювання стовбурових клітин епітелію в меланоцитарному напрямку, виникнення меланоми в зонах плоскоклітинної метаплазії.

Вторинні меланоми легень є метастатичні ураження. При цьому первинне вогнище може розташовуватися в шкірі, верхніх слизових дихальних шляхів, очей, шлунково-кишкового або урогенітального тракту.

Фактори ризику

На відміну від шкірної та очної локалізації розвиток меланоми респіраторних шляхів не пов’язаний із надмірною інсоляцією. Основним фактором ризику визнано хронічне подразнення трахеобронхіального дерева при вдиханні тютюнового диму, пари формальдегіду, вихлопних газів, розчинників та ін.

Зовні меланома легені має вигляд плоскої або поліповидної освіти на широкій основі з нечіткими межами. Найчастіше росте ендобронхіально, інфільтруючи стінку бронха. Консистенція меланоцитарного новоутворення щільна, розміри зазвичай невеликі – 1-1,5 см. Залежно від вмісту меланіну колір неоплазії може бути від світло- або темно-коричневого до чорного. Первинні меланоми, як правило, є одиночними вузлами в легкому, метастатичні в 99% випадків мають багатоосередковий характер.

За клітинним складом розрізняють веретеноклітинну, епітеліодоклітинну та поліморфноклітинну меланому. При дослідженні препаратів під мікроскопом визначаються великі клітини полігональної або овальної форми з пінистою та вакуолізованою цитоплазмою, що містять пігмент бурого або чорного кольору (іноді пігмент відсутній), велика кількість мітозів, ділянки метаплазії бронхіального епітелію.

З допомогою електронної мікроскопії підтверджується наявність премеланосом. Імуногістохімічне дослідження виявляє значну експресію віментину, S-100, HMB-45, Melan A, негативні тести на цитокератин та хромогранін.

Клінічна картина подібна до такої при інших злоякісних новоутвореннях НДП. Приблизно у 30% спостережень меланома легені описано як випадкову знахідку при рентгенівському обстеженні. У симптоматичних випадках приводом для медичної консультації стає кашель (50%), що супроводжується кровохарканням (40%).

Також суб’єктивні скарги включають біль у грудях, задишку при фізичному зусиллі. Порушення загального самопочуття спричинене гарячковим синдромом, слабкістю, пітливістю, втратою маси тіла (25%). Приблизно у чверті пацієнтів на момент звернення виявляється обструктивний пневмоніт, ателектаз чи колапс ділянки легені.

Більше половини пацієнтів з меланомою легені на момент встановлення діагнозу мають множинні віддалені метастази. Метастатичні осередки частіше визначаються в лімфатичних вузлах (паратрахеальних, трахеобронхіальних, медіастинальних, під- та надключичиних), головному мозку, печінці. На наявність метастазів може вказувати жовтяниця, біль у животі, асцит, запаморочення, парез.

У післяопераційному періоді нерідкі легеневі рецидиви. У пізніх стадіях розвивається ракова кахексія, дихальна недостатність. Існує небезпека виникнення масивної легеневої кровотечі, яка може стати фатальною.

При виявленні меланоми у легкому слід провести ретельний пошук первинного вогнища та можливих місць метастазування. Хворого консультує дерматоонколог, офтальмолог, оториноларинголог, торакальний хірург. Обстеження бронхолегеневої системи включає:

• Променеву діагностику. Рентгенографія легень має низьку чутливість і зазвичай дозволяє лише запідозрити онкологічний процес у легенях. Дані первинної рентген-діагностики рекомендується доповнювати КТ грудної клітини, яка дозволяє виявити вузлове утворення, що зазвичай знаходиться в стінці бронха, ателектаз ділянки легені.
• Ендоскопію бронхів. При проведенні трахеобронхоскопії у просвіті бронха виявляється пухлиноподібне утворення світло-коричневого або темного кольору. Проводиться забір бронхобіоптату для патоморфологічної та імуногістохімічної верифікації неоплазії.

Для пошуку метастазів використовують МРТ головного мозку, УЗД черевної порожнини, лімфатичних вузлів, ПЕТ-КТ. У хворих із виявленою меланомою легені проводиться ретельний огляд шкіри з дерматоскопією підозрілих невусів. Проводиться офтальмологічне обстеження (біомікроскопія, офтальмоскопія), дослідження ЛОР-органів (ендоскопія носоглотки, фіброларингоскопія, рентген навколоносових пазух), ШКТ (езофагогастроскопія).

Диференційна діагностика

Насамперед важливо диференціювати первинну та метастатичну меланому бронхів. Для підтвердження первинної легеневої меланоми запропоновано такі клінічні критерії:

• відсутність раніше віддалених пігментних пухлин шкіри;
• відсутність злоякісної меланоцитарної неоплазії будь-якої локалізації в анамнезі;
• відсутність вогнища меланоми у шкірі чи іншому органі на даний момент;
• одиночний осередок меланоми в легкому;
• наявність гістопатологічних ознак, властивих первинній меланомі.

Також винятки вимагають інші злоякісні новоутворення легень: плоскоклітинний рак, карциноїд, метастатичні пухлини.

Традиційні методи

Методи лікування злоякісних меланоцитарних новоутворень дихальних шляхів включають хірургічне втручання, хіміотерапію, променеву терапію, біологічну терапію. Оперативне лікування показано при поодиноких первинних чи метастатичних меланомах, у деяких випадках – при рецидивах захворювання. Пацієнтам з дисемінованими формами проводиться терапія, спрямована на продовження та покращення якості життя.

• Хірургічне лікування. Резекції, що здійснюються при меланомі легені, включають сегментектомію, лобектомію, пневмонектомію. Лімфаденектомія проводиться при підтверджених метастазах у лімфовузли. Згідно з опублікованими у літературі статистичними даними, операція збільшує шанси на довгострокове виживання.
• Лікарська терапія. Може бути доповненням до операції або призначатися самостійно при поширеному процесі. При бронхолегеневій меланомі проводиться хіміотерапія препаратами алкілуючої дії, імунотерапія (інтерфероном, інтерлейкіном-2).
• Променева терапія. Радіотерапія може бути показана при метастазах в ділянці голови та шиї як паліативний захід з метою попередження та відстрочення неврологічних ускладнень.

Експериментальна терапія

В останні роки у зв’язку з відкриттям мутацій BRAF у пацієнтів із злоякісною меланомою шкіри почала використовуватися таргетна терапія інгібіторами BRAF у комплексі з інгібіторами MEK. Багатообіцяючі результати при метастатичній меланомі показала терапія інгібіторами PD-1. Однак, незважаючи на це, даних про ефективність та безпеку використовуваних препаратів для лікування інших типів меланом недостатньо. Необхідні подальші дослідження вивчення ролі цих методів у лікуванні первинної меланоми легких.

Середня тривалість життя після встановлення діагнозу у пацієнтів з легеневою меланомою становить від кількох місяців до 1-2 років. Цей показник нижче, ніж раку легені та мезотеліомі плеври. Медіана виживання вища у тих, хто переніс операцію. П’ятирічний рубіж долає близько 10% хворих.

Профілактика первинної меланоми потребує виключення контакту з аерогенними канцерогенами. Пацієнти, які мають обтяжений сімейний анамнез або перенесли висічення меланоми інших локалізацій, повинні знаходитись на диспансерному спостереженні онколога.