Меланома уретри

Меланома уретри – це вкрай рідкісна злоякісна пухлина сечівника, яка походить з меланоцитів слизової оболонки. Точних причин захворювання поки не з’ясовано. Новоутворення проявляється неспецифічними симптомами: порушеннями сечовипускання, хворобливими відчуттями у промежині та ділянці тазу, появою крові в сечі. Діагностику проводять за результатами уретроскопії та уретрографії, КТ органів малого тазу, гістологічного дослідження біоптатів. Лікування передбачає радикальну операцію, після якої застосовують персоналізовані курси поліхіміотерапії, біологічної терапії.

Злоякісна поразка уретри становить 0,2% від усіх випадків меланом у жінок та менше 0,1% у чоловіків, причому у 75% випадків розвивається після 50 років. Пухлина виникає в слизовій оболонці сечівника первинно або розвивається як метастаз при меланомі шкіри. Через рідкість захворювання в медичній літературі накопичено обмежену кількість повідомлень про особливості перебігу та прогноз патології. Водночас меланома – вкрай агресивна пухлина, яка потребує раннього початку лікування, тому питання не втрачає актуальності у сучасній онкоурології.

Етіологічні чинники меланоми уретри невідомі. Вплив надмірної інсоляції, який вважається доведеною причиною розвитку раку шкіри, не має великого значення при уретральній локалізації пухлини. До можливих факторів ризику відносять стриктури сечівника, проведення внутрішньотканинної або дистанційної променевої терапії, хронічні урогенітальні інфекції. У деяких пацієнтів простежується спадкова схильність.

Пухлина виникає з пігментних клітин меланоцитів, які у невеликих кількостях розташовані у слизовій оболонці сечовивідних шляхів. Під дією невстановлених причин з протоонкогенів утворюються активні онкогени, внаслідок чого клітина набуває здатності до необмеженого поділу. Далі настає етап промоції, коли атипових меланоцитів зростає, і етап прогресії – деструктивне зростання, придбання нових біохімічних властивостей.

На сучасному етапі розвитку онкоурології для стадування меланоми та інших видів раку уретри застосовують стандартну систему TNM згідно з AJCC/UICC 8-го перегляду. Літера T означає локалізацію та розміри первинної пухлини, N – ураження в регіонарних лімфатичних вузлах, M – віддалене метастазування. У класифікації виділяють 5 стадій:

• 0 стадія. Відповідає меланомі уретри in situ – новоутворенню в межах слизової оболонки, яка не проростає у тканини, що підлягають, і не дає метастази. Через відсутність клінічної симптоматики та прихованої локалізації на цьому етапі патологію діагностують вкрай рідко.
• I стадія. Діагностується при розташуванні пухлини в підслизовому шарі без ураження глибше розташованих тканин та за відсутності метастазів.
• II стадія. Встановлюється при проростанні новоутворення на печеристе тіло у чоловіків, періуретральні м’язи у жінок. Ознаки метастазування відсутні.
• III стадія. Визначається при поширенні новоутворення в межах T1-T3 та наявності одного метастазу у прилеглому лімфатичному вузлі.
• IV стадія. Ставиться при поширенні первинної пухлинної маси на сусідні органи або за будь-якого розміру вогнища та наявності як мінімум одного віддаленого метастазу.

Існує інша класифікація, яка розроблена окремо для жінок та чоловіків. Вона також передбачає розподіл меланоми уретри на 5 стадій: 0 стадія, яка відповідає пухлини in situ, та 4 послідовні стадії прогресування захворювання (від A до D).

• Стадія A – пухлина у межах підслизового шару;
• Стадія B – ураження м’язового шару;
• Стадія C – поширення на периуретральні тканини у жінок та за межі губчастого тіла у чоловіків;
• Стадію D визначають при регіонарних або віддалених метастазах.

На ранніх стадіях захворювання протікає безсимптомно. При збільшенні розміру пухлини та її виразці пацієнти скаржаться на розлади сечовипускання: млявий або уривчастий струмінь сечі, часті позиви в туалет, виділення сечі малими порціями. Несприятливим симптомом вважається поява яскраво-червоної крові та кров’яних згустків у сечі, що може вказувати на розпад меланоми. Також виникає больовий синдром в області уретри, промежини та тазових органів.

При прогресуванні меланоми уретри уражаються навколишні тканини. У чоловіків пухлинні маси проростають у печеристі тіла статевого члена, гладку мускулатуру, фасції, шкіру. Іноді новоутворення досягає передміхурової залози та парапростатичної клітковини. У жінок у процес залучаються стінки піхви, клітор, малі та великі статеві губи. Метастазування відбувається в пахові та тазові лімфовузли, легені, печінку, головний мозок.

Меланома уретри вважається більш небезпечним та агресивним захворюванням порівняно з пігментними пухлинами типових локалізацій. Це обумовлено пізньою появою клінічних симптомів, через що основна частина випадків діагностується на стадії Т3 та вище, коли комплексне лікування недостатньо ефективне. Злоякісна меланома має хорошу васкуляризацію та велику кількість лімфатичних судин, що пояснює її швидке та раннє метастазування.

Ускладнення захворювання також зумовлено наслідками травматичних хірургічних втручань. Операції на інтимній зоні порушують нормальну анатомію та зовнішній вигляд статевих органів, що спричиняє тяжкий психологічний дискомфорт у пацієнта. При спробі радикального видалення новоутворення січуть велику кількість тканин, тому природні фізіологічні відправлення неможливі, хворим потрібна постановка цистостоми.

При підозрі на меланому уретри пацієнту потрібна негайна консультація лікаря-онколога чи вузькопрофільного онкоуролога. Якщо пухлина велика і розташована поблизу зовнішнього отвору сечівника, її можна побачити неозброєним оком. Фізикальний огляд включає перевірку поверхневих лімфатичних вузлів, бімануальне дослідження у жінок. Щоб поставити діагноз меланоми та визначити її стадію, призначаються такі види досліджень:

• Уретроцистоскопія. Ендоскопічний огляд сечівника – доступний та інформативний спосіб, який допомагає виявити новоутворення, визначити його розміри та локалізацію, припустити вид пухлини за типовими зовнішніми ознаками. Діагностику доповнюють біопсією підозрілих вогнищ.
• Рентгенологічні методи Для виявлення дефектів слизової оболонки уретри призначається уретрографія – дослідження сечівника після введення контрастної речовини. Щоб уточнити ступінь поширення пухлини та локалізацію регіонарних метастазів, проводять КТ тазових органів. Віддалені вогнища метастазування визначають за даними сцинтиграфії.
• Гістологічний аналіз. Основна ознака меланоми уретри – наявність атипових меланоцитів у стінці уретри. У клітинах спостерігається патологічна мітотична активність, що свідчить про злоякісне зростання новоутворення. Додатково проводять аналізи на мутації BRAF c-KIT, але при позашкірних меланомах вони визначаються лише у 10% випадків.
• Лабораторні тести. Усім пацієнтам виконують дослідження крові на білок S00B – найбільш вивчений маркер меланоми. Порушення сечовипускання вимагають загального аналізу та бактеріологічного посіву сечі. Також призначають гемограму, біохімічний аналіз крові, коагулограму з метою оцінки соматичного статусу, підготовки до оперативного втручання. За показаннями виконують імунограму.

Диференційна діагностика

Після одержання результатів гістології діагноз однозначний. На початковому етапі обстеження меланому уретри диференціюють з поширеними видами новоутворень цієї локалізації:

• уротеліальними пухлинами;
• плоскоклітинним раком (веррукозна карцинома, плоскоклітинна папілома);
• залізистими пухлинами (аденокарцинома, віллезна аденома).

Хірургічне лікування

Основний метод – повне видалення злоякісної пухлини. Своєчасність та радикальність операції визначає подальший перебіг захворювання, показник виживання. Найкращим визнано агресивне втручання з видаленням сечівника, резекцією шийки сечового міхура і одномоментною пахово-клубовою лімфодиссекцією. Для відведення сечі обхідним шляхом накладають суху стому: іллеовезікостомію, апендиковезікостомію.

Ад’ювантна терапія

Додаткове лікування проводять у післяопераційному періоді. Застосування хіміопроменевої терапії при меланомі уретри обмежене через малу кількість спостережень, відсутність стандартизованих протоколів. Обнадійливі результати отримують при комбінації поліхіміотерапії та біопрепаратів на основі альфа-інтерферону, інтерлейкіну-2. В онкології активно вивчаються можливості персоналізованої вакцинотерапії, генної та антиангіогенної терапії.

Паліативне лікування

Такий вид медичної допомоги показаний при діагностиці захворювання на пізній стадії, наявності протипоказань до операції, неефективності чи високої токсичності курсів медикаментозної терапії. Лікування спрямоване на корекцію симптомів, полегшення життя пацієнта. З цією метою застосовують різні типи анальгетиків, у тому числі опіоїдні, протиблювотні засоби, антибіотики та протигрибкові ліки при інфекційних ускладненнях.

На запущених стадіях захворювання при розвитку ракової кахексії, поліорганної недостатності та імунодефіциту пацієнту знадобиться професійний догляд. Його проводять кваліфіковані медпрацівники вдома або у спеціальних центрах. Догляд включає підтримку особистої гігієни, обробку вогнищ запалення та кандидозу, зондове чи парентеральне харчування, профілактику пролежнів.

Внаслідок високої агресивності та утруднень при хірургічній резекції меланоми уретри віддалений результат несприятливий. Рівень 3-річного виживання пацієнтів становить близько 38%, кількість 5-річного рубежу, що пережили, вкрай мало. Більшість хворих стикаються з метастазами та рецидивами хвороби в перший рік після завершення лікування, рівень летальності у цьому випадку досягає 80%. З огляду на неясну етіологію хвороби первинна профілактика не розроблена.