Меланоз товстої кишки

Меланоз товстої кишки – Це доброякісна оборотна пігментація слизової оболонки товстого кишечника ліпофусцином. Тривалий час протікає безсимптомно. При клінічній маніфестації проявляється посиленням запорів, спастичними абдомінальними болями, метеоризмом та диспепсією. Діагностується за допомогою колоноскопії, гістологічного аналізу біоптату товстої кишки та оглядової рентгенографії черевної порожнини. Лікування передбачає відмову від проносних антраглікозидів, корекцію раціону та фізичної активності, застосування сольових проносних, похідних поліетиленгліколю, пребіотиків, пробіотиків, прокінетиків, міотропних спазмолітиків та ферментних препаратів.

Товстокишковий меланоз є одним із проявів лаксативної хвороби – патологічного стану, що виникає при тривалому прийомі проносних засобів антраглікозідної групи. Пігментація товстої кишки вперше згадується у працях французького лікаря та патологоанатома Ж. Крювельє у 1829 році. Ознаки стану та його зв’язок із прийомом антраглікозидів описані у 1933 році групою дослідників під керівництвом американського гастроентеролога Г.Л. Бокус. Поширеність меланозу становить від 0,04 до 11,2%. Пігментована товста кишка виявляється переважно у жінок похилого віку, які страждають на хронічні закрепи і синдром роздратованого кишечника.

Розвиток меланозу товстої кишки пов’язане з порушенням пігментного обміну та накопиченням у слизовій оболонці ліпофусцину. Фахівці у сфері сучасної проктології виділяють ряд факторів, що спричиняють і виробляють, що сприяють виникненню гіперпігментації товстого кишечника. Як основні причини і передумови меланозу розглядаються:

• Тривалий прийом проносних. Найчастіше пігментація товстокишкової стінки пов’язана зі зловживанням антраглікозідами. Імовірно, засоби цієї групи пошкоджують епітеліоцити, а при фагоцитозі зруйнованих епітеліальних клітин у цитоплазмі макрофагів накопичуються гранули ліпофусцину. Додатковим фактором стають нейрорегуляторні порушення через кумуляцію антраглікозидів у гангліях.
• Запори. Уповільнення пасажу калових мас з товстої кишці супроводжується дисбіотичними процесами, ущільненням кишкового вмісту, накопиченням у кишечнику токсичних метаболітів. Механічне та хімічне подразнення епітелію викликає запально-деструктивні зміни слизової оболонки з компенсаторним посиленням фагоцитозу. Крім того, хронічна обстипація – поширена причина прийому антраглікозидів.
• Хвороби печінки та підшлункової залози. Імовірність розвитку меланозу підвищується у пацієнтів із зниженням панкреатичної секреції та виділення жовчі. Недостатнє перетравлення жирів сприяє порушенню процесів пристінкового травлення та зміні хімічного складу хімусу. На тлі мальабсорбції та мальдігестії зростає ризик кишкового дисбіозу, запального ушкодження епітеліоцитів, пригнічення моторики кишківника.
• Злоякісні пухлини товстої кишки. За даними досліджень, пігментація кишкової стінки особливо виражена в ділянках, які розташовані проксимальніше від неоплазії. Імовірно, виникнення меланозу при раку товстого кишечника обумовлено тривалою затримкою калових мас над пухлиною, накопиченням токсинів і продуктів розпаду клітинних елементів, їх активним фагоцитуванням макрофагами стінки товстої кишки.

Механізм розвитку товстокишкового меланозу продовжує уточнюватись. Найбільш обґрунтовано підхід, згідно з яким меланіноподібний пігмент утворений фагоцитованими компонентами мітохондрій та інших клітинних органел загиблих епітеліоцитів. Гранули хімічно та біологічно інертного ліпофусцину накопичуються в лізосомах та цитоплазмі макрофагів, що перетравлюють залишки зруйнованого епітелію. Деякі автори вважають важливою ланкою патогенезу меланозу товстої кишки дистрофію слизової оболонки через дегенеративні зміни в гангліях, що накопичують антраглікозиди.

При морфологічному дослідженні біоптату кишкової стінки ліпофусцин виявляється як у макрофагах, так і в позаклітинних скупченнях, що виникли в результаті загибелі фагоцитуючих клітин. На початкових етапах меланозу пігментуються основи кишкових крипт, при помірно вираженому процесі – кишкові ворсини, при тяжкому – підслизовий та м’язовий шари. Першими уражаються проксимальні відділи кишечника, де в основному метаболізуються антраглікозиди, після чого процес поширюється у дистальному напрямку.

У більшості пацієнтів дисколорація кишкової слизової оболонки характеризується безсимптомним перебігом, оскільки на початкових стадіях відбувається незначне накопичення пігменту, що не впливає на роботу кишечника. У разі клінічної маніфестації лаксативної хвороби основним проявом меланозу товстої кишки є посилення обстипаційного синдрому. Частота дефекацій у пацієнтів не перевищує 2 разів на тиждень. На висоті запору можуть виникати спазми та болі у лівих відділах живота, метеоризм без відходження газів.

При пальпації виявляється болючість у низхідному відділі товстої кишки. При дифузному характері меланозу у хворих з’являється надмірна пігментація шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок. У разі ускладненого перебігу захворювання розвиваються диспепсичні симптоми: нудота, блювання, зниження апетиту. Також можуть спостерігатися інші ознаки, зумовлені наявністю супутньої патології ШКТ. Загальний стан хворих тривалий час залишається задовільним.

При виражених проявах меланозу та наявності основної органічної патології можливе формування обтураційної непрохідності товстої кишки з характерною тріадою симптомів – відсутністю випорожнень, багаторазовим блюванням з каловим запахом і затримкою газів. Цей стан вимагає надання невідкладної медичної допомоги, оскільки може призводити до некрозу ділянки кишківника з розвитком перитоніту. При тривалому перебігу меланозу виникає калова інтоксикація, що протікає з різким погіршенням загального стану.

Хронічні запори супроводжуються зміною нормальної мікрофлори товстої кишки, надмірним розмноженням патогенних мікроорганізмів. При цьому у хворих розвивається коліт або ентероколіт, що супроводжується інтенсивними болями в животі, чергуванням запорів та діареї, підвищенням температури тіла. Думка деяких експертів про те, що меланоз підвищує ризик розвитку колоректального раку, визнана помилковою після проведення доказових досліджень.

У більшості випадків меланоз товстої кишки стає випадковою знахідкою під час ендоскопічного обстеження шлунково-кишкового тракту з приводу інших захворювань. Запідозрити наявність цієї патології слід з появою типових симптомів після тривалого вживання проносних препаратів. Для діагностики хвороби здебільшого використовують інструментальні дослідження. Найбільш інформативними є такі методи:

• Ендоскопія товстого кишечника. Візуалізація кишкової стінки за допомогою гнучкого ендоскопа вважається основним методом діагностики, оскільки дозволяє виявити типові макроскопічні зміни для меланозу. У ході колоноскопії зазвичай визначається темно-коричнева мозаїчна пігментація ділянки кишки, яка чергується з тонкими жовтими смугами (судинами та лімфатичними фолікулами).
• Рентгенологічне дослідження. Оглядова рентгенограма черевної порожнини виконується вивчення стану травного тракту, виявлення ознак органічних захворювань. При меланозі видимих ​​патологічних змін частіше немає. Також проводиться іригоскопія з контрастуванням, у ході якої виявляється незначна зміна рельєфу товстої кишки.
• Морфологічний аналіз кишкової стінки. Забір матеріалу з патологічно зміненої ділянки слизової оболонки з наступним гістологічним дослідженням проводиться для диференціальної діагностики захворювання. При меланозі у зразках тканин, отриманих методом ендоскопічної біопсії товстої кишки, у цитоплазмі одноядерних макрофагів та позаклітинно визначаються включення ліпофусцину.

У загальному та біохімічному аналізах крові всі показники в межах норми. У копрограмі може виявлятись невелика кількість слизу, неперетравлених м’язових волокон, зерен крохмалю. Для виключення кровотеч із травного тракту проводять аналіз калу на приховану кров. У разі підозри на дисбактеріоз товстої кишки виконують бактеріологічний посів калових мас.

Насамперед меланоз необхідно диференціювати із синдромом подразненої кишки. Основними діагностичними критеріями є гіперпігментація при колоноскопії та наявність включень ліпофусцину у біоптаті. Також звертають увагу на анамнез (прийом проносних понад 2 місяці). У поодиноких випадках здійснюють диференціальну діагностику з колоректальним раком (основний критерій – відсутність атипових клітин у гістологічному аналізі біоптатів). Крім спостереження у проктолога пацієнту можуть бути рекомендовані консультації гастроентеролога та онколога.

Спеціальних методів терапії захворювання відсутні. Ключовим моментом у лікуванні є усунення фактора, що спричинив пігментацію кишкової стінки. Зазвичай після відміни антраглікозид нормальний колір слизової відновлюється протягом 4-12 місяців. При цьому основна увага приділяється таким альтернативним способам забезпечення регулярного випорожнення, як:

• Дієтотерапія. Рекомендовано часте дробове харчування з виключенням жирного м’яса, незбираного молока, солодощів, випічки з борошна вищого ґатунку, міцного чаю та кави. Сприятливий вплив на пасаж калу мають страви з круп, овочів, фруктів, ягід, нежирних кисломолочних продуктів та рослинних олій. Важливим є вживання достатньої кількості води.
• Фізичні вправи. Лікувальна гімнастика – ефективний немедикаментозний метод відновлення регулярної дефекації за відсутності органічних причин запору (долихоколону, хвороби Гіршпрунга, об’ємних новоутворень товстої кишки). Прискорення кишкової перистальтики сприяють вправи для черевного преса, доповнені самомасажем.

При завзятих запорах рослинні проносні, що містять антраглікозиди, з урахуванням клінічної картини замінюють медикаментами інших груп — осмотичними засобами (сольовими проносними, пребіотиками, похідними поліетиленгліколю), прокінетиками та міотропними спазмолітиками. Для нормалізації травлення додатково можуть застосовуватись панкреатичні ензими, компоненти жовчі, пробіотики. Зворотний розвиток меланозу при анатомічних змінах товстої кишки, як правило, настає після хірургічної корекції основного захворювання.

Прогноз при меланозі товстого кишечника сприятливий, у всіх пацієнтів спостерігається зникнення патологічних ознак після відмови від антраглікозидів та лікування основної патології. Для профілактики товстокишкової пігментації рекомендовано стежити за своєчасністю випорожнення кишківника, уникати тривалого безконтрольного прийому проносних препаратів рослинного походження, здійснювати адекватну терапію товстокишкової патології. У разі неприємних симптомів слід негайно звернутися до проктолога.