Менінгеальний синдром

Менінгеальний синдром – симптомокомплекс, характерний для ураження церебральних оболонок. Може мати інфекційну, токсичну, лікворно-гіпертензійну, судинну, травматичну, карциноматозну етіологію. Проявляється головним болем, м’язовою ригідністю, блюванням, гіперестезією, алгічними феноменами. Діагностичний базис складають клінічні дані, результати дослідження спинномозкової рідини. Лікування здійснюється відповідно до етіології антибактеріальними, противірусними, протигрибковими, антипротозойними засобами, включає симптоматичну терапію, зниження внутрішньочерепного тиску.

Менінгеальний (оболонковий) синдром – поширена патологія, з якою стикаються неврологи, інфекціоністи, педіатри, терапевти, отоларингологи та багато інших фахівців. Свою назву синдром отримав від латинського терміна “менінгеа”, що позначає оболонки мозку. У випадках, коли менінгеальний синдром обумовлений подразненням церебральних оболонок без їх запальних змін, у медичній практиці використовується визначення менінгізму. Пік активного вивчення патології припав на кінець ХІХ століття, різними авторами було запропоновано численні специфічні симптоми захворювання, що застосовуються на сьогодні. Менінгеальний синдром спостерігається у будь-якому віці без гендерних переваг. У пацієнтів похилого віку має стерту клінічну картину.

Етиофакторами виступають багато внутрішньочерепні та полісистемні патологічні процеси. Найчастіше менінгеальний синдром провокує запалення мозкових оболонок (менінгіт), субарахноїдальний крововилив, черепно-мозкова травма. Відповідно до впливу на церебральні оболонки етіологічні причини поділяють на дві основні групи – запальні та незапальні ураження.

Запальні поразки:

• Бактеріальні. Неспецифічні – обумовлені менінгококовою інфекцією, гемофільною паличкою, стрептококами, пневмококами, у новонароджених – сальмонелами, кишковою паличкою. Специфічні – що виникають при проникненні в оболонки збудників туберкульозу, сифілісу.
• Вірусні. У 75% випадків провокуються ентеровірусами, рідше – вірусом Епштейна-Барр, аренавірусом, герпетичною інфекцією, вірусом кліщового енцефаліту.
• Грибкові. Основні збудники – криптококи, кандиди, аспергіли, гістоплазма. Викликають серозне запалення оболонок із петехіальними крововиливами.
• Протозойні. Спостерігаються при токсоплазмозі, малярії.

Незапальні поразки:

• Крововиливи в оболонки мозку. Можуть виникати внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, артеріальної гіпертензії, ЧМТ, церебрального васкуліту.
• Внутрішньочерепна гіпертензія. Розвивається внаслідок гідроцефалії, об’ємних утворень (пухлини головного мозку, інтракраніальної кісти, абсцесу, внутрішньомозкової гематоми).
• Інтоксикації. Екзогенні – лакофарбове виробництво, токсикоманія, алкоголізм. Ендогенні – уремія, гіпопаратиреоз.
• Нейротоксикоз при загальних інфекційних захворюваннях (грипі, висипному тифі, дизентерії, ГРВІ).
• Карциноматоз – інфільтрація церебральних оболонок пухлинними клітинами при різних онкопроцесах, у тому числі лейкоцитарна інфільтрація при нейролейкозі.

Менінгеальний синдром має два механізми розвитку. Перший – запальний процес – реалізується у відповідь проникнення інфекційних агентів. Інфікування церебральних оболонок відбувається контактним (при відкритій ЧМТ, остеомієліт кісток черепа), лімфогенним, периневральним, гематогенним шляхом. Занесення збудників зі струмом крові частіше спостерігається за наявності вогнищ гнійної інфекції (синуситу, гнійного отиту, мастоїдиту). При енцефаліті запалення у речовині головного мозку поширюється на тканини оболонок з розвитком менінгоенцефаліту. Другий патогенетичний механізм – подразнення мозкових оболонок. Дратівну дію мають скупчення крові при субарахноїдальному крововиливі, підвищення інтракраніального тиску, токсичні речовини, що надходять в організм ззовні або утворюються в результаті дисметаболічних процесів, життєдіяльності хвороботворних мікроорганізмів, розпаду тканин при онкологічних захворюваннях.

Оболонковий симптомокомплекс формують загальномозкові прояви та власне менінгеальна симптоматика. Типова інтенсивна дифузна цефалгія (головний біль), блювання без попередньої нудоти. Блювота не супроводжується полегшенням загального стану хворого. У важких випадках спостерігається збудження, що змінюється апатією, можливі епілептичні напади, галюцинації, пригнічення свідомості до сопору, коми. Патогномонічна симптоматика, що характеризує менінгеальний синдром, включає три групи симптомів: ознаки гіперестезії, м’язово-тонічні прояви, больові феномени.

Гіперестезія проявляється підвищеною сприйнятливістю звуків (гіперакузією), світла (світлобоязню), дотиків. Найбільш поширеним м’язово-тонічним симптомом виступає ригідність (гіпертонус) потиличних м’язів, що виявляється при спробі пасивного згинання голови пацієнта. Підвищення м’язового тонусу обумовлює типове положення: лежачи на боці з вигнутою спиною, закинутою головою, зігнутими та приведеними до тіла кінцівками («поза лягавого собаки»). Реактивні алгічні симптоми включають болючість очей при русі та натисканні на повіки, болі в тригерних точках трійчастого нерва, точках Керера на потилиці, в області вилиць.

Менінгеальний синдром діагностується фахівцями у галузі інфектології, педіатрії, неврології, терапії. При огляді звертають увагу на наявність менінгеальної пози, гіперестезії, больових та тонічних феноменів. Гіпертонус менінгеального генезу диференціюють від м’язового напруження, що супроводжує міозит, радикуліт. У неврологічному статусі визначають характерні зміни рефлекторної сфери: пожвавлення рефлексів, яке змінюється їх нерівномірним зниженням. Якщо менінгеальний синдром пов’язаний з ураженням речовини мозку, виявляється відповідний вогнищевий неврологічний дефіцит (пірамідна недостатність, афазія, мозочкова атаксія, парез лицевого нерва). Існує понад 30 клінічних симптомів, які допомагають діагностувати оболонковий синдром. Найбільш широко серед неврологів та лікарів загальної практики застосовуються такі:

• Симптом Керніга – У положенні хворого лежачи на спині пасивно згинають нижню кінцівку в тазостегновому та колінному суглобі. Наступні спроби лікаря розігнути ногу в коліні виявляються неможливими внаслідок тонічного скорочення м’язів, що згинають гомілку.
• Симптоми Брудзинського – У положенні на спині відзначається мимовільне підтягування нижніх кінцівок до живота при згинанні голови пацієнта (верхній), натисканні на лобок (середній), перевірці симптому Керніга (нижній).
• Симптом Едельмана – Розгинання великого пальця на стопі при дослідженні методом Керніга.
• Симптом Неттера – У положенні сидячи з витягнутими в ліжку ногами натискання на коліно однієї ноги викликає згинання іншої.
• Симптом Холоденко – Згинання колін при спробі лікаря підняти пацієнта за плечі.
• Симптом Гійєна – У положенні пацієнта на спині з випрямленими ногами стиснення м’язів передньої поверхні одного стегна призводить до згинання другої ноги.
• Симптом Лісажу – при утриманні дитини у повітрі у вертикальному положенні за пахви відбувається підтягування ніжок до живота. Характерний дітей раннього віку.

Найважливішу роль діагностиці оболочечного синдрому грає люмбальна пункція. Вона протипоказана при вираженій інтракраніальній гіпертензії, небезпеці мас-ефекту, проводиться після виключення цих станів за даними офтальмоскопії та ехоенцефалографії. Дослідження цереброспінальної рідини допомагає встановити етіологію синдрому. Мутний ліквор з переважанням нейтрофілів свідчить про гнійне, що опалесціює з підвищеним вмістом лімфоцитів – про серозний характер запалення. Домішка крові спостерігається при субарахноїдальному крововиливі, ракові клітини – при онкологічному ураженні.

Менінгеальний синдром диференціюють з етіології. Верифікація остаточного діагнозу досягається за допомогою бактеріологічного та вірусологічного дослідження ліквору, бакпосіву крові, ПЛР-досліджень, електроенцефалографії, МРТ головного мозку.

Розгорнутий менінгеальний симптомокомплекс потребує лікування в умовах стаціонару. Терапія здійснюється диференційовано з урахуванням етіології та клінічних проявів, включає наступні напрямки:

• Етіотропне лікування. При бактеріальній етіології призначають антибіотикотерапію препаратами широкого спектру, вірусною – противірусними засобами, грибковою – антимікотиками. Проводиться дезінтоксикація, лікування основного захворювання. До встановлення збудника етіотропна терапія здійснюється емпірично, після уточнення діагнозу – відповідно до етіології.
• Протинабрякова терапія. Необхідна для запобігання набряку головного мозку, спрямована на зниження інтракраніального тиску. Проводиться сечогінними, глюкокортикостероїдами.
• Симптоматична терапія. Спрямована на усунення симптоматики, що виникає. Гіпертермія є показанням до застосування антипіретиків, артеріальна гіпертензія – гіпотензивних засобів, багаторазове блювання – протиблювотні. Психомоторне збудження усувають психотропні препарати, епілептичний пароксизм – антиконвульсанти.

Найчастіше своєчасно розпочате коректне лікування призводить до одужання пацієнта. Декілька місяців можуть спостерігатися залишкові явища: астенія, емоційна лабільність, цефалгії, інтракраніальна гіпертензія. Несприятливий результат має менінгеальний синдром, що супроводжує тяжке захворювання на ЦНС, блискавичний перебіг інфекційного процесу, онкопатологію. Профілактика оболонкового синдрому включає підвищення імунітету, попередження інфекційних захворювань, травм, інтоксикацій, своєчасну терапію цереброваскулярної та серцево-судинної патології. Специфічна профілактика можлива щодо менінгококової, пневмококової інфекції.