Менінгококцемія у дітей

Менінгококцемія у дітей – це генералізована форма менінгококової інфекції, яка проявляється у вигляді сепсису. Захворювання викликано різними серогрупами бактерії Neisseria meningitidis, що поширюється повітряно-краплинним шляхом. Менінгококцемія проявляється фебрильною лихоманкою, геморагічною висипкою, загальними симптомами інтоксикації. Діагностику проводять за результатами бакпосіву та ПЛР-тестування, коагулограми, клінічного та біохімічного аналізів крові. Лікування потребує масивної антибіотикотерапії, протишокових заходів, інфузійної терапії та інших методів фармакотерапії з урахуванням можливих ускладнень.

Менінгококова інфекція в 4-5 разів частіше зустрічається у дітей порівняно з дорослими. Рівень захворюваності серед пацієнтів до 14 років у РФ становить 4,5 випадки на 100 тис. населення, серед підлітків – близько 1 випадку на 100 тис. осіб. Менінгококцемія становить 15-43% від усіх форм інфекції. Частота народження хвороби зростає в осінньо-зимовий період, збігаючись з поширенням різних збудників ГРВІ. Стрімкий перебіг, генералізований характер та високий ризик ускладнень – фактори, що зумовлюють актуальність менінгококцемії у педіатрії та дитячій інфектології.

Характеристика збудника

Збудник менінгококцемії у дітей – грамнегативний диплокок Neisseria meningitidis, який належить до сімейства Neisseriaceae. Патоген має щільну полісахаридну капсулу, яка захищає його від фагоцитозу. За будовою цієї оболонки виділяють 13 основних серогруп менінгококу. З них найбільш поширені представники групи А, які провокують епідемічні спалахи, та серогрупи B, C, Y, що викликають спорадичні випадки захворювання.

Менінгококи нестійкі у навколишньому середовищі. Патогени швидко гинуть при кип’ятінні, обробці спиртом та іншими дезінфектантами, дії ультрафіолетових променів. Поза організмом людини збудник живе близько 30 хвилин.

Епідеміологія

Передача менінгококів відбувається повітряно-краплинним шляхом від безсимптомного носія чи людини з маніфестною формою хвороби. Інфекція менш контагіозна, ніж ГРВІ, і рідше спричиняє масштабні спалахи. При цьому деякі серотипи Neisseria meningitidis виявляють високу вірулентність, особливо у дітей віком до 5 років.

Підвищений ризик розвитку менінгококцемії та інших генералізованих форм інфекції спостерігається у дітей раннього віку, пацієнтів з первинними та вторинними імунодефіцитами, дітей, які проживають у скупчених та антисанітарних умовах. До факторів ризику також відносять черепно-мозкову травму, встановлений імплант кохлеарний.

Вхідними воротами для патогену виступає епітелій назальної слизової оболонки та стінки ротоглотки. У нормі менінгококи знищуються місцевими факторами імунного захисту, та інфекція не розвивається. У 10-15% випадків при нестачі секреторного імуноглобуліну А відбувається колонізація та запалення слизової оболонки, після чого Neisseria meningitidis може проникати у системний кровотік та викликати генералізований патологічний процес.

Менінгококова бактеріємія супроводжується вираженим синдромом інтоксикації. При менінгококцемії виникає системна запальна реакція, що провокує гемодинамічні розлади, порушення зсідання крові, тяжкі зміни метаболічних процесів. Інфекція також здатна долати гематоенцефалічний бар’єр, викликаючи менінгіт або менінгоенцефаліт.

Менінгококцемія у дітей за характером та швидкістю перебігу поділяється на 3 форми: блискавичну, типову, хронічну. Блискавичний варіант хвороби характерний для пацієнтів перших 2 років життя, розвивається протягом 8-12 годин та є найбільш проностично несприятливим. Хронічна менінгококцемія проявляється рецидивуючими епізодами лихоманки та висипів із загостреннями кожні 2-3 місяці, вкрай рідко викликає життєзагрозні ускладнення.

Захворювання починається гостро із підвищення температури до 39-40°С. В особливо важких випадках лихоманка досягає показників 405-41 ° С і має двофазний характер. Найчастіше маніфестація менінгококцемії відбувається увечері чи вночі, причому батьки можуть точно вказати час появи перших ознак хвороби. У деяких дітей ознаки менінгококової інфекції розвиваються після типового назофарингіту, в інших – на тлі здоров’я.

Друга характерна ознака менінгококцемії – висипання на тілі. Найчастіше висип локалізована на сідницях, задній поверхні стегон та гомілок. До менш типових зон ураження відносять обличчя та верхню частину тулуба. При огляді визначаються щільні геморагічні висипання неправильної форми, які трохи виступають над поверхнею шкіри і не зникають при натисканні. Іноді появі геморагічних елементів передує короткочасний розеолезний висип.

До загальних ознак менінгококцеммії у дітей відносять біль у животі та кінцівках, сильну слабкість, блідість шкіри на непоражених висипом ділянках. Можливі головні болі та багаторазове блювання, що виникають навіть без запальних змін у лікворі та ознак інфекції головного мозку. При тяжкому системному запаленні спостерігається тахікардія та тахіпное з відхиленнями показників більш ніж у 2 рази від норми за віком.

Загрозу життю та здоров’ю становить септичний шок, який одночасно має ознаки гіповолемічного (недолік об’єму циркулюючої крові), кардіогенного (падіння серцевого викиду) та розподільчого (зниження судинного тонусу). Тяжко протікають змішані форми інфекції – поєднання менінгококцемії та менінгіту, які призводять до пригнічення свідомості, поліорганної недостатності, порушення вітальних функцій.

Найчастіше приєднуються порушення коагуляції на кшталт дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдрому). У 3-5% випадків при менінгококцемії у дітей виникає синдром Уотерхауса-Фрідериксена – гостра недостатність надниркових залоз унаслідок крововиливу в орган. До ускладнень блискавичної та типової форми хвороби відносять ниркову недостатність, набряк головного мозку, дислокаційний синдром.

У 15-22% дітей з менінгококцемією на 6-10 день хвороби розвивається менінгококовий артрит. Найчастіше він вражає колінні та гомілковостопні суглоби, але не виключено залучення до процесу дрібних суглобових зчленувань кистей та стоп. Спочатку запалення має реактивний серозний характер, при проникненні менінгококів у синовіальну рідину з’являється гнійний випіт. Також менінгококова інфекція може ускладнюватись увеїтом, кардитом, нефритом.

При підозрі на менінгококову інфекцію потрібна невідкладна допомога педіатра або дитячого інфекціоніста. На першому етапі при зборі анамнезу обов’язково уточнюють епідемічну обстановку, контакти з носіями менінгококу. При фізикальному огляді оцінюють неврологічний статус, характер висипу на шкірі, наявність ознак респіраторних і гемодинамічних порушень. Для розширеної діагностики менінгококцемії у дітей використовуються такі методи:

• Інструментальні дослідження. Діагностику призначають з урахуванням ступеня тяжкості стану пацієнта та наявності ознак органної патології. У стандартну програму обстеження входить ЕКГ та УЗД серця, рентгенографія легень, УЗД органів черевної порожнини. Порушення у неврологічному статусі вимагають проведення нейросонографії (у дітей віком до 1 року), КТ або МРТ головного мозку.
• Мікробіологічна діагностика Обов’язково проводять бактеріологічний посів носоглоткового слизу та крові на менінгокок. При виражених неврологічних симптомах призначають люмбальну пункцію на дослідження цереброспінальної рідини. Для ідентифікації збудника в біоматеріалі також застосовують ПЛР-тести, реакцію латекс-аглютинації як експрес-метод.
• Базові аналізи крові. Гемограма проводиться для виявлення лейкоцитозу та підвищення рівня ШОЕ. Біохімічне дослідження крові призначають визначення ступеня органної дисфункції. Також оцінюють острофазові показники: концентрація прокальцитоніну понад 2 нг/мл та зростання рівня С-реактивного білка більш ніж у 2 рази вказують на бактеріальну інфекцію.
• Коагулограма. Значення згортання крові при менінгококцемії у дітей змінюються по стадіях ДВС-синдрому. При гіперкоагуляції визначають скорочення часу рекальцифікації плазми та АЧТВ, зниження рівня антитромбіну III. На етапі коагулопатії споживання виявляють збільшення часу зсідання до 15 хвилин, тромбоцитопенію, позитивний тест на продукти деградації фібриногену.

Диференційна діагностика

Менінгококцемію необхідно диференціювати з іншими типовими для дітей інфекціями, для яких характерний синдром екзантеми: кір, краснуха, скарлатина, грип з геморагічних проявів. Обов’язково виключають гематологічні захворювання: ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру (хвороба Верльгофа), геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха).

При менінгококовому сепсисі потрібна екстрена госпіталізація до інфекційного стаціонару або реанімаційного відділення. На догоспітальному етапі при менінгококцемії діти отримують невідкладну допомогу для корекції інфекційно-токсичного шоку, стабілізації показників гемодинаміки, запобігання набряку мозку та ліквідації інших гострих життєзагрозних ускладнень.

Етіотропна терапія менінгококцемії у дітей проводиться антибіотиками для парентерального введення у максимальних вікових дозах. Як перша лінія лікування використовують бета-лактамні препарати: пеніциліни, цефалоспорини III покоління, карбапенеми. При непереносимості цих антибіотиків призначають ліки групи амфеніколів. Антибіотикотерапія доповнюється патогенетичною терапією, для якої застосовують такі групи ліків:

• Внутрішньовенні імуноглобуліни. Препарати використовуються за наявності лейкопенії та системних порушень імунної відповіді. Вони знижують ймовірність ускладнень менінгококцемії у дітей, прискорюють одужання.
• Глюкокортикостероїди. Гормональні препаарти призначаються при тяжких варіантах шоку та резистентності до катехоламінів. Також стероїди використовують при гострій недостатності надниркових залоз.
• Інфузійні розчини. Для нормалізації обсягу та складу циркулюючої крові застосовують розчини глюкози, солей, альбуміну. Кількість та дозування кожного препарату розраховуються індивідуально.
• НПЗЗ. Нестероїдні протизапальні засоби показані для усунення фебрильної лихоманки, зменшення больового синдрому. Вони використовуються у вікових дозах як препарати симптоматичної дії.

Показник летальності при менінгококцемії у дітей досягає 15-20%, причому більшість смертельних випадків спостерігаються в перші 24 години від початку гострої форми захворювання. При наданні невідкладної допомоги та ранньому старті антибіотикотерапії прогноз щодо сприятливий. Щоб запобігти віддаленим ускладненням, після одужання дитині показано диспансерне спостереження педіатра протягом 1-2 років з контрольними оглядами кожні 3-6 місяців.

Для профілактики менінгококцемії та інших видів менінгококової інфекції розроблена полісахаридна вакцина проти найнебезпечніших серотипів збудника A, C, Y, W-135. Імунізація не входить до списку обов’язкових щеплень, але вона рекомендована всім дітям старше 9 місяців для надійного захисту від менінгококу. У віковій групі 9-23 місяці вакцинацію проводять двічі з інтервалом не менше 3 місяців, для дітей віком від 2 років достатньо одноразового введення препарату.