Метаболічний синдром у дітей

Метаболічний синдром у дітей – це сукупність гормональних, обмінних та клінічних порушень, в основі якого лежить інсулінорезистентність та компенсаторна гіперінсулінемія. Стан характеризується абдомінальним (вісцеральним) ожирінням, порушенням толерантності до глюкози, дисліпідемією, підвищенням артеріального тиску. Згодом патологія призводить до цукрового діабету, кардіологічних захворювань. Для діагностики проводять антропометричні зміни, біохімічний аналіз крові, глюкозотолерантний тест. Лікування включає раціональну дієтотерапію та фізичні навантаження, за показаннями призначають фармакотерапію.

Термін «метаболічний синдром» (МС) використовується з 60-х років. ХХ століття, але довгі роки він вважався типовою проблемою пацієнтів середнього та старшого віку. Пізніше прояви захворювання були виявлені у людей молодого віку, дітей та підлітків. Чітке визначення та діагностичні критерії цього стану залишаються предметом дискусії у сучасній педіатрії. Передбачається, що метаболічний синдром присутній у кожної другої-третьої дитини з надмірною вагою. Оскільки на ожиріння страждають близько 10-15% дитячої популяції, МС широко поширений.

Метаболічний синдром у дітей визнано поліетиологічним захворюванням. Значну роль його розвитку грає обтяжена спадковість: наявність в батьків ожиріння, дисліпідемії, порушення обміну вуглеводів і серцево-судинних захворювань. МС пов’язаний з великою кількістю генних мутацій, які визначають вироблення гормону насичення (лептину), активність про- та протизапальних реакцій, інтенсивність обмінних процесів. Інші фактори ризику:

• Особливості харчування. Багато дітей споживають надмірну кількість тваринних жирів, які містять насичені жирні кислоти. Ці речовини знижують чутливість клітин до інсуліну та блокують транспорт глюкози. Надлишок жирних кислот відкладається в підшкірній клітковині, викликаючи прогресуюче ожиріння.
• Гіподинамія. Недостатня фізична активність та низька витрата калорій, особливо у поєднанні з нераціональним харчуванням, призводить до набору ваги вже у дошкільному та молодшому шкільному віці. Гіподинамія є незалежним фактором ризику інсулінорезистентності та дисліпідемії, посилюючи прояви метаболічного синдрому.
• Низька маса тіла при народженні. Новонароджені з масою тіла менше 2500 г у 3 рази частіше страждають на МС. Таку закономірність пояснюють дефіцитом нутрієнтів у плода, що супроводжується порушеннями формування бета-клітин підшлункової залози, які виробляють інсулін. До того ж ще внутрішньоутробно у дитини формується компенсаторна інсулінорезистентність, щоб економно витрачати глюкозу при її недостатній кількості.

Головною ланкою у механізмі розвитку метаболічного синдрому у дітей називають інсулінорезистентність – нечутливість клітин до ефектів гормону. За рівнем порушення виділяють 3 варіанти цього стану: пререцепторний, рецепторний та пострецепторний. Найчастіше спостерігається пострецепторний механізм, що включає патології сигнальних каскадів рецепторів інсуліну, проблеми на етапі транспорту глюкози, надмірну активацію глюконеогенезу.

Інсулінорезистентність викликає компенсаторну гіперінсулінемію – надлишковий синтез гормону у підшлунковій залозі. Підвищені концентрації інсуліну блокують специфічні рецептори, тому рівень глюкози зростає, вуглеводи та ліпіди депонуються у жировій клітковині, ліполіз уповільнюється. Системні метаболічні порушення підвищують ризик розвитку атеросклерозу, серцево-судинних кризів, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету 2-го типу.

Головний зовнішній прояв метаболічного синдрому у дітей – надмірна вага. Однак багато батьків, бабусі та дідусі не поспішають показувати дитину педіатру, вважаючи «вгодованість» нормальною ознакою для юного віку. Згодом ситуація призводить до непереносимості фізичних навантажень, постійної задишки, проблем у школі через глузування однолітків. Поступово вага збільшується, причому основна частина жирової клітковини концентрується у зоні талії та живота – виникає вісцеральне ожиріння.

Привертають увагу характерні харчові звички в дітей із метаболическим синдромом. Більшість з них відмовляються їсти здорову їжу: м’ясні та молочні продукти, овочі та фрукти, віддаючи перевагу солодощам або снекам. Спостерігається схильність до частих перекушування, звичка постійно щось жувати під час перегляду телевізора та використання гаджетів. Будь-які спроби впровадити здорове харчування закінчуються капризами та образами дитини.

Метаболічний синдром вважається мультидисциплінарною проблемою, оскільки він торкається роботи всіх систем органів. Близько 30% дітей із цим захворюванням мають ознаки холестерозу жовчного міхура, дискінезії жовчовивідних проток, підвищення літогенних властивостей жовчі. У 17% випадків спостерігається зниження функціональної активності підшлункової залози, дифузні зміни її паренхіми.

Більше 90% пацієнтів мають патології ШКТ: хронічний гастродуоденіт, гастрит, рефлюкс-езофагіт. У групі дітей із МС спостерігається висока поширеність хелікобактерної інфекції, порушення складу кишкової мікрофлори: дефіцит біфідо- та лактобактерій, активне зростання умовно-патогенних мікроорганізмів. У 20% пацієнтів виявляються порушення згортання крові, у 14% випадків – патології щитовидної залози.

Консультація педіатра необхідна всім дітям, які мають зайву вагу. Для розширеного обстеження лікар направляє пацієнта до дитячого ендокринолога. При збиранні анамнезу особливу увагу приділяють характеру харчування в сім’ї, наявності надлишкової маси тіла у батьків та близьких родичів, звичному порядку дня та рівню фізичного навантаження дитини. У програмі розширеної діагностики використовують такі методи:

• Фізикальний огляд. Вимірюють показники зростання та ваги для розрахунку індексу маси тіла (ІМТ), визначення ступеня тяжкості ожиріння. Для діагностики вісцерального типу відкладення жиру проводять виміри кола живота та стегон. Обов’язково вимірюють артеріальний тиск обох руках, оскільки в багатьох дітей показник перевищує значення 95 перцентиля.
• Біохімічне дослідження крові. Проводиться розширений аналіз із визначенням ліпідограми. Для метаболічного синдрому в дітей віком характерно підвищення рівня тригліцеридів більше 1,7 ммоль/л, зниження ЛПВЩ менше 1 ммоль/л. Також оцінюють рівень білків, показники печінкових ферментів та азотистих метаболітів, щоб виключити супутні патології.
• Дослідження вуглеводного обміну. Стандартна програма включає визначення рівня глюкози крові натще (показник понад 6,1 ммоль/л при МС), проведення глюкозотолерантного тесту. Інсулінорезистентність діагностується за значення індексу НОМА понад 3,2 одиниць. Для виключення цукрового діабету типу 1 досліджують рівень аутоантитіл, С-пептиду.

Метаболічний синдром у дітей діагностується з 10-річного віку за наявності великих критеріїв (ожиріння, інсулінорезистентність) та додаткових маркерів: дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, порушення системи гемостазу, гіперурикемія. У підлітків 16-18 років використовують ті самі критерії, що й у дорослих. Молодшим школярам та дошкільникам діагноз МС не ставлять, але їм показано лікарське спостереження, лікувально-профілактичні заходи.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу виключають інші гормональні патології, що супроводжуються ожирінням: хвороба Іценка-Кушинга, гіпотиреоз, адреногенітальний синдром. При тяжкому ступені ожиріння МС диференціюють із синдромом Лоуренса-Муна-Барде-Бідля, Прадера-Віллі. Для діагностики будуть потрібні результати додаткових досліджень: КТ або МРТ гіпофізу, надниркових залоз, УЗД щитовидної залози, розширений гормональний профіль.

Дієтотерапія

Основне завдання – формування навичок здорового харчування, яких необхідно дотримуватись все життя. Діти важко переносять відмову від улюблених солодощів, фастфуду та інших корисних продуктів, тому від батьків та близьких родичів потрібна активна участь у цьому процесі. Всій сім’ї необхідно перейти на збалансоване та правильне харчування, щоб навчати дитину на особистому прикладі.

Загальні правила раціону при надмірній вазі: обмеження калорійності на 20% від вікової норми, підвищення споживання овочів та фруктів, відмова від снеків (чіпси, сухарики) та здобної випічки. Солодощі в дитячому раціоні використовують обмежено, віддаючи перевагу сухофруктам, якісному шоколаду, дієтичним стравам зі зниженим рівнем цукру та калорій. При вираженій симптоматиці метаболічного синдрому у дітей дієта реалізується у 3 напрямках:

• Гіполіпідемічна. Споживання насичених жирів скорочують до 200-300 мг/добу за рахунок відмови від жирних сортів м’яса, вершків та сметани, ковбасних виробів. У раціоні обмежують споживання вершкового масла, твердих сирів, жирного домашнього молока. Для виведення ліпідів з фекаліями необхідний достатній рівень клітковини, отриманої з цільнозернового хліба, овочів і фруктів.
• Гіпоглікемічна. Основну масу вуглеводів у харчуванні мають становити продукти з низьким глікемічним індексом, які не викликають різких стрибків глюкози у крові. До них відносять крупи (бурий рис, гречана та вівсяна каші), макарони з твердих сортів пшениці, більшість овочів та кислих фруктів.
• Гіпотензивна. Враховуючи високий ризик розвитку артеріальної гіпертензії, добове споживання солі скорочують до 4 г. Такого показника досягають за рахунок зменшення використання приправи при приготуванні, відмови від купівлі страв у відділі кулінарії, обмеження солінь у раціоні.

Корекцію харчування доповнюють фізичною активністю. Потрібні піші прогулянки, щоденна зарядка, спортивні тренування кілька разів на тиждень. Щоб фізичні навантаження були задоволені, варто пробувати різні види занять і чергувати їх: командні види спорту, плавання, катання на роликах і ковзанах. Для підтримки тонусу м’язів потрібно привчити дитину регулярно робити перерви у навчанні та пасивному відпочинку на виконання 5-хвилинних розминок.

Медикаментозна терапія

Фармакотерапія призначається при яскраво вираженому метаболічному синдромі у дітей та неможливості контролювати показники здоров’я немедикаментозними методами. Однак у практичній педіатрії обмежений вибір ліків при МС, порівняно з дорослою практикою, що обумовлено ризиком побічних реакцій та небажаним впливом на організм, що росте. Програма лікування підбирається індивідуально.

У дітей віком від 10 років використовують препарати на основі метформіну. Вони підвищують чутливість клітин до дії інсуліну, гальмують всмоктування глюкози у кишечнику, нормалізують ліпідний обмін. Це єдина група пероральних цукрознижувальних засобів, які дозволені у педіатричній практиці. За показаннями призначають метаболічні препарати на основі L-карнітину, вітамінів групи В. Медикаменти для придушення апетиту у дітей не застосовуються.

Оскільки метаболічний синдром пов’язаний з високим ризиком порушень здоров’я, віддалені прогнози залежать від своєчасності його діагностики, готовності дитини та батьків перейти на здоровий спосіб життя, дотримуватись усіх лікарських рекомендацій. Вирішальне значення має показник маси тіла: зниження ваги лише на 8-10% від вихідних значень супроводжується зменшенням відсотка вісцерального жиру, підвищенням чутливості до інсуліну.

Для профілактики синдрому необхідне правильне годування дитини: грудне вигодовування та раціональне введення прикорму на першому році життя, у старшому віці – обмеження солодощів та шкідливих жирів у раціоні. Дуже важливо, щоб батьки теж дотримувалися таких принципів і надавали приклад. Необхідно стежити за рівнем фізичної активності, заохочувати спортивні ігри та прогулянки, обмежити час, проведений за комп’ютером та телевізором.