Метастатичний плеврит

Метастатичний плеврит – це вторинне ураження плеври, що виникає при злоякісних пухлинах інших локалізацій. Накопичення плеврального випоту супроводжується вираженою задишкою, сухим кашлем, тяжкістю та болем у грудях, пітливістю. Захворювання діагностують за допомогою променевих методів (УЗД, рентгеноскопія, КТ ОГК), діагностичної пункції із цитологічним дослідженням ексудату, торакоскопії з біопсією. Лікування включає евакуацію випоту, внутрішньоплевральне введення цитостатиків, плевродез, системну хіміотерапію. Іноді вдаються до циторедуктивних втручань (плевректомії).

Метастатичні (пухлинні, злоякісні, ракові) плеврити є однією з невирішених проблем сучасної онкопульмонології. За різними даними, їхня питома вага в структурі плевральних випотів становить 10-63%. У щорічно діагностується 100 тис. пухлинних плевритів, більшість із яких є вторинними, т. е. метастатическими. Наявність злоякісного випоту свідчить про поширену форму онкологічного процесу, що ускладнює або унеможливлює радикальне лікування плевриту.

Первинні пухлинні плеврити, як правило, асоційовані зі злоякісною мезотеліомою плеври. Вторинний випіт найчастіше виникає при метастазах у плевру:

Рідше (у 1-6% пацієнтів) метастатичний плеврит супроводжує рак нирки, шлунка, підшлункової залози, товстої кишки, матки, меланоми, лейкозів та інших злоякісних новоутворень. При цьому приблизно в 12% випадків первинне пухлинне вогнище виявити не вдається.

Крім цього, причинами плевральної ексудації можуть бути попереднє лікування онкопатології: променева терапія, хіміотерапія метотрексатом, циклофосфаном, блеоміцином, мітоміцином, доцетакселом та іншими цитостатиками.

Метастатичний плевральний випіт може бути наслідком прямого (безпосереднього) або непрямого (опосередкованого) впливу ракової пухлини. Пряма дія пов’язана з дисемінацією метастазів плеври (при раку легені) або проростанням пухлини через грудну стінку (при РМЗ). Крім цього, можливе лімфогенне та гематогенне метастазування в плевру пухлин віддалених локалізацій.

Пухлинне ураження плеври супроводжується збільшенням проникності капілярного русла, обструкцією лімфатичних шляхів та порушенням лімфовідтоку, обтурацією бронха та зниженням внутрішньоплеврального тиску. Опосередкований механізм пов’язаний із розвитком гіпоальбумінемії, параканкрозної пневмонії, емболії легеневих судин.

В результаті ураження плеври знижується резорбція ексудату, що утворюється, відбувається його накопичення, зменшується ЖЕЛ і ефективність газообміну, розвиваються симптоми дихальної недостатності. При потужному правосторонньому метастатичному плевриті може статися здавлення ВПВ, зміщення органів середостіння. Нерідко пухлинні плеврити поєднуються з обтураційними ателектазами легень, пухлинним перикардитом.

Злоякісні плеврити класифікують за місцем, швидкістю утворення випоту, поширеністю пухлинного ураження плеври, характером плеврального вмісту:

• за місцем утворення випоту: односторонній (іпсилатеральний, контралатеральний) та двосторонній (білатеральний);
• за швидкістю накопичення ексудату: швидке, повільне;
• за площею ураження плеври: обмежений, дифузний;
• за характером ексудату: серозний, геморагічний, гнійний, хілоторакс.

Також розрізняють карциноматозний плеврит (при безпосередньому залученні плевральних листків) та параканкрозний плеврит (не пов’язаний із прямим ураженням плеври).

Прояви, пов’язані з пухлинним випотом, поділяються на місцеві та системні. У чверті пацієнтів метастатичний плеврит протікає безсимптомно. Як правило, найбільш поширеним симптомом виступає задишка, вираженість якої залежить від обсягу плеврального випоту. При помірній кількості ексудату задишка виникає при фізичній напрузі, у міру збільшення плеврального випоту нестача повітря відчувається при найменших рухах, змушує пацієнта займати вимушене становище, спати сидячи.

Приблизно половина пацієнтів із метастатичним плевритом відзначає почуття тяжкості у грудній клітці, сухий кашель. Біль у грудній клітці частіше супроводжує мезотеліому плеври і менш характерний для вторинних метастатичних плевритів. Неспецифічні системні симптоми включають пітливість, підвищення температури тіла, втрату ваги, стомлюваність. При здавленні легені та зміщенні середостіння виникає тахікардія, тахіпное, ціаноз.

Метастатичні плеврити характеризуються завзятим, рецидивуючим перебігом: після видалення ексудату його накопичення до вихідного рівня відбувається дуже швидко.

Метастатичний плеврит сам собою є ускладненням інших злоякісних пухлин, що свідчить про занедбаність онкологічного процесу. Середня тривалість життя з моменту виявлення плевриту у таких пацієнтів становить від 3-х місяців до 1 року.

Втрата з плевральним ексудатом білка та електролітів при повторних пункціях призводить до білково-енергетичної недостатності, дегідратації, що ще більше погіршує стан хворого. Накопичення значної кількості плеврального ексудату (>800 мл) викликає колапс частини легені, що супроводжується дихальною недостатністю. Наслідком компресії середостіння стають гемодинамічні розлади, які можуть прогресувати до зупинки серця.

У постановці етіологічного діагнозу вирішальну роль відіграють дані анамнезу (наявність злоякісної пухлини легень, грудей, шлунково-кишкового тракту, репродуктивних органів, кровотворної системи та ін.), результати рентгенівських, ультразвукових, лабораторних досліджень:

• Променева діагностика. Рентген ОГК має 70%-у чутливість і специфічність при виявленні плевриту. На рентгенограмі випіт візуалізується як затемнення з косою верхньою кордоном. Виявити невеликий обсяг ексудату дозволяє латероскопію (рентген у положенні на ураженому боці).
• УЗД плевральної порожнини. Цінність сонографії полягає у можливості виявити навіть мінімальну кількість ексудату. Крім цього, УЗД-навігація використовується для пункційної аспірації випоту.
• КТ органів грудної клітки. Комп’ютерна томографія допомагає оцінити поразку плеври, визначити наявність плеврального випоту, провести диференціальну діагностику.
• Плевральна пункція. Є одночасно діагностичною та лікувальною маніпуляцією. На етапі постановки діагнозу дозволяє провести паркан ексудату для його подальшого цитоморфологічного та біохімічного дослідження.
• Біопсія плеври. Найчастіше для отримання біоптату з метастатичного вогнища вдаються до діагностичної торакоскопії. Закрита трансторакальна плевробіопсія у сучасних умовах виконується рідко. Гістологічне дослідження одержаних зразків у більшості випадків дозволяє встановити морфологічний діагноз, у т. ч. визначити первинну пухлину.

Диференційна діагностика

Існує безліч інших причин накопичення випоту в плевральній порожнині. У зв’язку з цим метастатичний плеврит слід диференціювати з такими станами, особливо, якщо відсутні дані первинного новоутворення:

Можливості радикального лікування злоякісних плевральних випотів обмежені. Найчастіше при метастатичних плевритах обмежуються проведенням паліативної терапії. Метою лікування є зниження темпів накопичення ексудату, зменшення вираженості дихальної недостатності та больового синдрому, збільшення медіани виживання.

Хірургічне лікування

При параканкрозних випотах, не пов’язаних з інвазією пухлини в плевру, у пацієнтів з раком легені можливе радикальне втручання – лобектомія або пневмонектомія. Також оперативне лікування обсягом плевропневмонэктомии може бути проведено пацієнтам з мезотеліомою. При неможливості радикальної операції вдаються до циторедуктивних методів – відкритої або торакоскопічної плевректомії. Хірургічне втручання доповнюється комбінованою хіміопроменевою терапією.

У неоперабельних випадках зменшення темпів і обсягу ексудації проводять повторні пункції, торакоцентез. При очікуваній тривалості життя більше 2-3 місяців хворим з метастатичним плевритом виконують плевродез – інтраплевральне введення хімічних та біологічних агентів, що викликають облітерацію плевральної порожнини та припинення ексудації.

Для плевродезу використовують цитостатичні, йодовмісні, антибактеріальні препарати, біопрепарати, тальк та ін.

Консервативна терапія

Основним методом терапії метастатичного плевриту при хіміочутливих пухлинах (РМЗ, рак яєчників, МРЛ, лімфома) є системна хіміотерапія. Внутрішньовенне введення цитостатиків може бути доповнене внутрішньоплевральною хіміотерапією, імунотерапією. Для підвищення чутливості пухлинних клітин до хіміоперфузії вдаються до локальної та загальної гіпертермії.

Метастатичний плеврит розвивається в стадіях онкологічного захворювання, що далеко зайшли, і є предиктором несприятливого прогнозу. Тривалість життя залежить від швидкості прогресування онкозахворювання, застосовуваних методів лікування може становити від декількох тижнів до 12 і більше місяців (в середньому 4-8 міс.).

Для попередження метастатичного ураження плеври необхідне диспансерне спостереження та обстеження пацієнтів із діагностованими злоякісними новоутвореннями (УЗД плеври, рентген ОГК). З метою ранньої діагностики раку розроблено програми диспансеризації та онкоскринінгу для різних груп населення.