Метгемоглобінемія

Метгемоглобінемія – стан, що характеризується підвищеним вмістом метгемоглобіну (окисленого гемоглобіну) у крові та тканинною гіпоксією. Розвиток метгемоглобінемії супроводжується акроціанозом, слабкістю, головним болем, запамороченням, серцебиттям, задишкою при навантаженні. Характерною ознакою метгемоглобінемії є коричнево-шоколадний колір крові. Для підтвердження діагнозу проводиться оцінка симптоматики, лабораторні дослідження та тести. При тяжкому ступені метгемоглобінемії показана киснедотерапія, введення аскорбінової кислоти, розчину метиленового синього, у ряді випадків – обмінна гемотрансфузія.

Метгемоглобінемія – збільшення рівня гемоглобіну, що містить окислене залізо (метгемоглобін – MtHb), в еритроцитах крові. Метгемоглобін відноситься до так званих дисгемоглобінів – дериватів гемоглобіну, не здатних транспортувати кисень. У звичайних умовах у крові є невелика кількість метгемоглобіну – не більше 1% від загального вмісту Hb. При метгемоглобінемії ендогенні механізми виявляються не здатними регулювати концентрацію дисгемоглобіну, внаслідок чого страждає киснево-транспортна функція еритроцитів. У гематології метгемоглобінемії поділяються на спадкові та набуті. Перші їх поширені серед корінного населення Аляски, Гренландії, Якутії; частота розвитку набутих метгемоглобінемій невідома.

У процесі метаболічних перетворень у крові здорових людей у ​​дуже невеликих кількостях утворюються дисгемоглобіни: карбоксигемоглобін, сульфгемоглобін, метгемоглобін (0,1-1%). Разом з тим, в еритроцитах міститься ряд факторів, що підтримують частку фракції метгемоглобіну на рівні, що не перевищує 1,0-1,5% від загального Hb. Зокрема, у реакції відновлення метгемоглобіну в гемоглобін бере участь фермент метгемоглобін-редуктазу. На відміну від оксигемоглобіну (НbО2), що містить відновлене залізо (Fe++), у метгемоглобіні міститься окислене залізо (Fe+++), не здатне переносити кисень. Тому при метгемоглобінемії, насамперед, страждає киснево-транспортна функція крові, наслідком якої є тканинна гіпоксія.

Спадкові форми метгемоглобінемії представлені або ферментопатіями (вродженою низькою активністю або відсутністю ферменту метгемоглобін-редуктази), або М-гемоглобінопатії (синтезом аномальних білків, що містять окислене залізо).

У структурі набутих (вторинних) метгемоглобінемій виділяють токсичні екзогенні та токсичні ендогенні форми. Метгемоглобінемії екзогенного походження можуть бути пов’язані з передозуванням лікарських засобів (сульфаніламідів, нітритів, вікасолу, протималярійних препаратів, лідокаїну, новокаїну та ін.) або отруєнням хімічними агентами (аніліновими барвниками, нітратом срібла, високим вмістом препарату, трібентротолуолом нітратів та ін).

Підвищений рівень MtHb у крові спостерігається у недоношених та доношених новонароджених, що пов’язано з низькою активністю ферменту метгемоглобін-редуктази та окислювальним стресом під час пологів. Однак навіть при тяжкій гіпоксії та жовтяниці новонароджених підйом MtHb не настільки виражений і клінічно значущий, щоб спричинити метгемоглобінемію. Однак при діареї, бактеріальних та вірусних ентероколітах, в умовах метаболічного ацидозу у дітей першого року життя може легко розвинутися набута ендогенна метгемоглобінемія.

Про змішану форму патології говорять у тому випадку, якщо метгемоглобінемія розвивається під впливом екзогенних факторів у здорових осіб, які є гетерозиготними носіями генів спадкової форми захворювання.

Ознаки спадкової метгемоглобінемії стають помітними у період новонародженості. На шкірі і видимих ​​слизових оболонок дитини (в області губ, носогубного трикутника, мочок вух, нігтьового ложа) помітний ціаноз. Крім спадкової метгемоглобінемії, у дітей часто виявляються інші вроджені аномалії – зміни конфігурації черепа, недорозвинення верхніх кінцівок, атрезія піхви, таласемія та ін. Нерідко діти відстають у психомоторному розвитку.

Залежно від рівня фракції MtHb, вираженість проявів уродженої та набутої метгемоглобінемії може значно змінюватись.

При концентрації MtHb у крові:

• <3% клінічні прояви відсутні
• 3-15% – шкірні покриви набувають сірого відтінку
• 15-30% – розвивається ціаноз, кров стає шоколадно-коричневого кольору.
• 30-50% – з’являється слабкість, біль голови, тахікардія, задишка при фізичному навантаженні, запаморочення, виникають непритомності
• 50-70% – виникає аритмія, прискорене дихання, судоми; розвивається метаболічний ацидоз; відзначаються ознаки пригнічення ЦНС, можлива кома
• >70% – виражена гіпоксія, летальний кінець.

Для будь-яких форм метгемоглобінемії характерне грифельно-сіре забарвлення шкірних покривів, проте відсутні характерні для серцево-легеневих захворювань зміни нігтьових фаланг на кшталт «барабанних паличок». Акроціаноз посилюється при охолодженні, вживанні в їжу продуктів нітрату, при токсикозах вагітності у жінок, а також прийомі метгемоглобінутворюючих медикаментів.

Важливою діагностичною ознакою метгемоглобінемії є темно-коричний колір крові, яка, будучи поміщеною в пробірку або на фільтрувальний папір, не змінює свій колір на червоний. При позитивній пробі проводиться спектроскопія, визначення концентрації MtHb, активності НАД-залежної метгемоглобінредуктази, електрофорез гемоглобіну.

У загальному аналізі крові може бути компенсаторний еритроцитоз, збільшення Hb, ретикулоцитоз, зменшення ШОЕ. Під час дослідження біохімічних показників крові визначається незначна білірубінемія, обумовлена ​​збільшенням непрямої фракції пігменту. Для хронічної метгемоглобінемії характерна поява в еритроцитах тілець Гейнца-Ерліха.

У хворих з ензимопенічною або токсичною метгемоглобінемією показова терапевтична проба з внутрішньовенним введенням метиленового синього – після ін’єкції ціаноз швидко зникає, а шкіра та видимі слизові оболонки набувають рожевого забарвлення.

При аналізі причин метгемоглобінемії важливо з’ясувати, чи мав хворий контакт із токсичними речовинами, чи приймав метгемоглобінутворюючі лікарські препарати. При підозрі на вроджену метгемоглобінемію вивчається родовід, проводиться консультація генетика, визначається тип наслідування патології крові. Спадкові метгемоглобінемії потребують диференціації з вродженими вадами серця синього типу, аномаліями розвитку легень та іншими станами, що супроводжуються гіпоксією.

Хворі з відсутністю клінічних проявів не потребують спеціальної терапії. При значній концентрації MtHb у крові та розгорнутій симптоматиці метгемоглобінемії призначається медикаментозна терапія, що сприяє перетворенню метгемоглобіну на гемоглобін. Такі відновлювальні властивості мають аскорбінова кислота і метиленовий синій. Аскорбінова кислота призначається внутрішньо спочатку у великих, а в міру нормалізації стану – у підтримуючих дозах. Розчин метиленової сині вводиться внутрішньовенно. При вираженому ціанозі проводиться киснева терапія. Тяжка форма метгемоглобінемії є показанням до обмінного переливання крові.

Перебіг спадкової та лікарської метгемоглобінемії, як правило, доброякісна. Несприятливий результат можливий при тяжких формах токсичної метгемоглобінемії з високим вмістом MtHb в еритроцитах. Пацієнтам з подібною патологією слід уникати контакту з метгемоглобінутворюючими речовинами, переохолодження та інших провокуючих факторів. Профілактика вродженої метгемоглобінемії полягає у проведенні медико-генетичної консультації для виявлення гетерозиготних носіїв серед майбутніх батьків.