Методика і техніка ендоскопічного дослідження ЛОР-органів

Проведення дослідження пацієнтів з захворюваннями вуха, носа і горла вимагає спеціальну організацію робочого місця оториноларинголога. Приміщення, де проводиться дослідження, повинно бути тихим та мати довжину не менше 6 м, що важливо для дослідження слух. Головними складовими частинами робочого місця оториноларинголога є інструментальний столик з двома полицями, два стільця, джерело світла, лобний рефлектор та набір оториноларингологічних інструментів.

Джерело світла (електричну лампу потужністю 100 Вт) розташовують на столику праворуч і трохи позаду від хворого на рівні його вушної раковини та на відстані 20-40 см від пацієнта. На верхній полиці інструментального столика поряд з лампою розміщують стерильні інструмен­ти (у лотку), медикаменти та перев’язочний матеріал. На нижній полиці інструментального столика ставлять декілька лотків для використаних інструментів та для перев’язочного матеріалу.

У переважні більшості випадків лікар і пацієнт сидять навпроти один одного, причому пацієнт знаходиться праворуч від лікаря, а джерело світла — ліворуч. Відстань від лікаря до пацієнта становить 30—50 см  так, щоб лікар міг легко покласти свою витягнуту праву руку на голову пацієнта і повертати її в потрібному напрямку для дослідження ЛОР – органів. 

Обстеження оториноларингологічного хворого починають з деталь­ного з’ясування скарг хворого, збору анамнезу хво­роби та життя. Проводять зовнішній огляд голови та шиї, виконують їх пальпацію та перкусію, після цього проводять ендоскопічне дослідження ЛОР-органів.

Оскільки об’єкт дослідження при захворюваннях носа, навколоносових пазух, вуха чи горла знаходиться в глибині вузьких просторів чи каналів, для кращого їх огляду застосовують спеці­альні методи. Ці методи дозволяють спрямувати пучок проміння, відбитого від рефлектора, у глибоко розташовані ділянки, таким чином, освітити їх та оглянути. Для виконання огляду переважно користуються лобним рефлектором (рідше отоскопом чи невеликим ліхтариком), причому таке дослідження краще проводити у напівзатемненому приміщенні.

Правила користування лобним рефлектором ідентичні при обстеженні всіх ЛОР-органів.

КОРИСТУВАННЯ ЛОБНИМ РЕФЛЕКТОРОМ

Лобний рефлектор складається з увігнутого дзеркала, що має фокусну відстань 25—30 см, яке прикріплене за допомогою шарніра до паска (пластмасового чи шкіряного). У центрі дзеркало має отвір, крізь який лівим оком лікар оглядає об’єкт дослідження, шарнір дозволяє змінювати напрямок і кут освітлення під час огляду. Розмір паска можна змінювати, пристосовуючи його до розмірів голови лікаря.

Лікар і пацієнт сидять навпроти один одного, причому обидва коліна лікаря знаходяться справа від колін обстежуваного. Лампа повинна знаходитись на відстані 20-40 см позаду та справа від голови пацієнта і бути на рівні його очей чи вух. Одягають пасок рефлектора на голову в шапочці та регулюють його розмір залежно від розміру голови лікаря. Дзеркало рефлектора встановлюють перед лівим оком лікаря так, щоб отвір в його центрі розташувався навпроти лівої зіниці. Світло, що потрапляє від лампи на дзеркало рефлектора, повинно відбиватись від нього таким чином, щоб на відстані близько 30-40 см від лікаря воно утворювало невелику концентровану світлову пляму. Під час проведення обстеження лікар повинен бачити освітлений рефлектором об’єкт обома очима (лівим оком через отвір у рефлекторі). У лівій руці він тримає необхідний для обстеження інструмент, наприклад, носове дзеркало, шпатель, вушну лійку тощо. Праву руку лікар розміщує на чолі чи потилиці обстежуваного, цією рукою він повертає або нахиляє голову пацієнта для кращого та зручного огляду.

Для контролю правильності застосування рефлектора можна заплющити праве око. Якщо після цього освітлений об’єкт видно лівим оком через отвір у дзеркалі, то рефлектор встановлено правильно. У іншому випадку треба змінити положення чи нахил дзеркала лобного рефлектора.

Оториноларингологічне дослідження здійснюють звичайно у наступному порядку:  передня риноскопія,  орофарингоскопія,  задня риноскопія, непряма ларингоскопія, отоскопія. Такого порядку огляду дотримуються у дорослих та у дітей старшого і молодшого віку. У немовлят огляд починають з вуха. Це пов’язано з тим, що під час плачу дитини барабанна перетинка червоніє, що ускладнює оцінку отоскопічної картини.

ПЕРЕДНЯ РИНОСКОПІЯ (дослідження передніх відділів носа)

Передню риноскопію проводять з дотриманням всіх правил користування лобним рефлектором (див. вище). Огляд правої і лівої половин носа проводять окремо. У ліву руку беруть носорозширювач так, щоб на розкритій долоні розмістились обидва його держальця, а дзьоб був спрямований донизу. Великий палець слід покласти на гвинт розширювача, а ІІ-ІV пальцями охопити держальця ззовні. Праву руку кладуть на чоло обстежуваного та обережними рухами повертають його голову для кращого огляду. Великим пальцем правої руки піднімають кінчик носа угору та лівою рукою заводять кінці дзьоба носорозширювача в одну з ніздрів хворого на глибину 0,5-1 см. Стискуючи держальця носового дзеркала, розкривають вхід до носа, оглядають присінок носа, а потім обстежують його глибші відділи (рис. 1.8.). При огляді як правої, так і лівої половини носа носорозширювач тримають лівою рукою майже в однаковому положенні так, щоб вісь розкритого інструмента утво­рювала кут приблизно 45° з вертикаллю.

При передній риноскопії виділяють дві позиції голови хворого:

1. При прямому положенні голови хворого лікар вводить носорозширювач в порожнину носа так, щоб кінчики його дзьоба торкалися стінок лише входу в присінок носа. У такому положенні видно нижні відділи порожнини носа: її дно, нижні ділянки перегородки носа, нижню носову раковину, нижній носовий хід тощо.

2. При закиданні голови обстежуваного назад видно передній відділ середньої носової раковини, носову перегородку в цій ділянці й початкову частину нюхової щілини, яка міститься між середньою раковиною і носовою перегородкою. Щоб оглянути середній носовий хід і півмісяцеву щілину під середньою носовою раковиною, голову обстежуваного утримують у закинутому положенні та застосовують носорозширювач з подовженим дзьобом (носове дзеркало Кіліана), попередньо знеболивши відповідні ділянки слизової обо­лонки носа. Цей метод отримав назву середньої риноскопії.

ОРОФАРИНГОСКОПІЯ (дослідження ротової частини глотки та порожнини рота)

При проведенні орофарингоскопії джерело світла і хворого розміщують так само, як і при дослідженні носа, таким самим способом користуються і лобним рефлектором. Шпатель беруть у ліву руку так, щоб 1 палець підтримував його знизу, а 2, 3, і 4 пальці були зверху. Утримують шпатель так, щоб своєю рукою не заступати об’єкт дослідження (рис. 2.4 а).

Дослідження порожнини рота повинно завжди передувати дослідженню глотки. Його починають з огляду губ і присінка рота, для цього шпателем по черзі відтягують кути рота, верхню та ниж­­ню губу, оглядаючи слизову оболонку губ, щік та ясен. У при­­сін­­ку рота обстежують вивідні протоки привушних слинних залоз, які розміщені на внутрішніх поверхнях щік на рівні верхнього премоляра. Обов’язково звертають увагу на стан зубів, оскільки карієсні зуби є вогнищем хронічної інфекції та можуть бути причиною багатьох захворювань носа, вуха та горла. При огляді порожнини рота визначають стан язика, ясен, твердого та м’якого піднебіння. Для дослідження дна порожнини рота хворого просять підняти язик догори (або підносять язик шпателем), після чого оглядають під’язикову ділянку, де обстежують вуздечку і вивідні протоки під’язикових та підщелепних слинних залоз.

Для огляду зіву притискають шпателем передні дві третини язика та просять хворого сказати звук “А” (рис. 2.4 б). При цьому м’яке піднебіння піднімається догори, а язик розслабляється, що дає змогу оглянути зів та ротову частину глотки. Обстежують передні та задні піднебінні дужки, язичок, піднебінні мигдалики, задню стінку глотки тощо. Звертають увагу на:

· Рухомість м’якого піднебіння.

· Колір та стан слизової оболонки ротоглотки (зміну кольору, набряк чи нальоти).

· Наявність нориць, рубців або розщеплень піднебіння тощо.

Нормальний колір слизової оболонки глотки – рожево-червоний або блідо-червоний, язичок і піднебінні дужки частіше мають більш насичене червоне забарвлення.

При огляді піднебінних мигдаликів звертають увагу на їх величину та поверхню, забарвлення слизової оболонки, на наявність зрощень останніх з піднебінними дужками та на вміст лакун. Для огляду прихованої піднебінними дужками вільної поверхні мигдаликів і для визначення вмісту лакун шпателем натискають на передню піднебінну дужку, чим повертають мигдалик вперед і витискають вміст з лакун.

Під час дослідження глотки хворий не повинен висовувати язик з рота або затримувати дихання, бо це заважає дослідженню.

Шпатель не слід вводити надто далеко в рот, бо це викликає блювотний рефлекс.

ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ (ЕПІФАРИНГОСКОПІЯ – дослідження носоглотки та задніх відділів носа)

Для огляду задніх відділів порожнини носа застосовують зад­ню риноскопію. Закріплюють носоглоткове дзеркальце у держальці та, нагрівають над полум’ям спиртівки (або у теплій воді) до температури 40-50° С, щоб воно не запотівало. Шпателем, який тримають у лівій руці, притискають передні дві третини язика, аби було видно ротоглотку, та просять хворого дихати носом. Нагріте та обернене дзеркальною поверхнею догори носоглоткове дзеркальце правою рукою через порожнину рота заводять за м’яке піднебіння, трохи нижче його нижнього краю. При цьому треба намагатися не доторкнутись дзеркальцем до піднебіння, піднебінних дужок, кореня язика чи задньої стінки глотки, бо це може викликати блювотний рефлекс. Незначно змінюючи орієнтацію дзеркальця у глотці, по черзі оглядають хоани, задні кінці всіх трьох носових раковин, задні відділи перегородки носа, склепіння носоглотки, глотковий мигдалик та глоткові вічка слухових труб – (див. “Анатомія носоглотки”). Через невеликий діаметр носоглоткового дзеркальця зображення цих анатомічних структур можна побачити лише частинами, тому повне відображення будови носоглотки лікар складає у своїй уяві.

В осіб з вираженим блювотним рефлексом перед виконанням задньої риноскопії слизову оболонку глотки знеболюють розчином анестетика (змащуванням чи пульверизацією).

НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ (дослідження гортаноглотки та гортані)

Дзеркала, що використовуються для непрямої ларингоскопії і задньої риноскопії мають неоднаковий діаметр (не слід їх плутати). При цьому всі вони кріпляться на держальці (4 – на малюнку). Дзеркала для непрямої ларингоскопії мають діаметр близько 20 мм (1,2), а дзеркала для  задньої риноскопії – близько 10 мм (4,5 на малюнку).

Непряма ларингоскопія є одним з основних інструментальних методів дослідження гортані. Її виконують таким чином. Хворий сидить навпроти лікаря, широко відкриває рот та висовує язик. Лікар великим і середнім пальцями лівої руки через марлеву серветку утримує за кінчик витягнутий язик, вказівним пальцем підтримує верхню губу. Правою рукою вводить дзеркало в глотку, обережно відтискаючи м’яке піднебіння та язичок назад і вгору до задньої стінки глотки. Язик може утримувати правою рукою і сам обстежуваний. Дзеркало, щоб воно не запотіло, перед введенням злегка нагрівають на спиртівці з боку його дзеркальної поверхні або опускають на декілька секунд у гарячу воду. Після нагрівання дзеркала обов’язково перевіряють його температуру, доторкнувшись до тильної поверхні своєї кисті. Гортанні дзеркала, позначені літерою “K” на зворотному боці, можна кип’ятити. Інші дзеркала кип’ятіння не витримують, і для стерилізації їх опускають на 10-15 хв у антисептичні розчини, після чого споліскують перевареною водою і витирають марлевою серветкою.

Гортанне дзеркало вводять у глотку дзеркальною поверхнею вниз під кутом 45° до горизонталі. При цьому намагаються не торкатись кореня язика та задньої стін­ки глотки, щоб уникнути блювотного рефлексу (рис. 3.4). В цей час хворому пропонують по черзі дихати та протяжно вимовляти звук “Е” або “І”. При вимовлянні цих звуків надгортанник піднімається та змі­щується вперед, що дає змогу оглянути просвіт і внут­рішню частину гортані. Зображення тих частин гортані, що містяться спереду (надгортанник), відображаються у верхніх відділах дзеркала, а задня стінка гортані (черпакуваті хрящі) – у нижніх (рис.3.5). Трохи змінюючи положення дзеркала, по черзі оглядають всі відділи гортані, оскільки зображення всього органа одночасно не вміщається у невеликому дзеркалі. При фонації (вимовлянні звуків “Е”, “І”) голосові складки змикаються, а під час дихання – розходяться, дозволяючи оглянути підскладковий простір та верхні відділи трахеї.

При непрямій ларингоскопії в дзеркалі видно такі відділи гортані: надгортанник, черпакуватонадгортанні складки, обриси черпакуватих хрящів і міжчерпакуватий простір, голосові та вестибулярні (шлуночкові) складки, гортанні шлуночки, підскладковий простір та верхню частину трахеї (рис. 3.5).

ОТОСКОПІЯ

Отоскопія – виконується з метою визначення стану зовніш­нього слухового прохода та барабанної перетинки. Переважно таке дослідження виконують за допомогою лобного рефлектора.

Отоскопію проводять, користуючись лобним рефлектором, причому лівим оком дивляться через отвір у рефлекторі. Джерело світла має знаходитись пра­воруч від хворого, так само, як і при досліджені інших ЛОР-органів. Голову хворого треба схилити до протилежного плеча, що дозволить зпівставити вісь слухового проходу з лінією свого зору. Перед введенням вушної лійки треба оглянути зов­­нішній слуховий прохід і визначити його ширину, щоб вибрати лійку відповідного діаметра, а також при необхідності очистити зовнішній слуховий прохід. Вибирають лійку найбільшого діаметра, що дозволить ввести її в зовнішній слуховий прохід і при цьому не викликати неприємних відчуттів у хворого. Якщо виявлено набряк шкіри, чи інші її ушкодження, беруть лійку трохи меншого діаметра та вводять у зовнішній слуховий прохід з особливою обережністю.

Вушну лійку тримаються за розширену частину великим і вказів­ним пальцями. Після цього іншою рукою відтягують вушну раковину вгору, назад і назов­ні (у маленьких дітей – вниз, назад і назовні) і легкими обертальними рухами вводять вузький кінець лійки у вхід до зовнішнього слухового проходу (рис. 4.11). Обережними рухами лійку просувають впродовж проходу на глибину до 1-1,5 см і оглядають по черзі всі його стінки: спочатку у перетинчасто-хрящовому відділі, де огляду заважають волоски, можуть бути фурункули; а потім у кістковому відділі, де огляду можуть перешкоджати кісткові нарости (екзостози).

Вушну лійку не слід вводити у кістковий відділ зовнішнього слухового проходу, оскільки це приз­водить до травми тонкого шкірного покриву його стінок.

Одночасно з оглядом незначно повертають чи нахиляють голову пацієнта, щоб знайти положення, у якому в глибині зовнішнього слухового проходу вдається побачити барабанну перетинку. Її пізнають за наявності характерних структур – пізнавальних пунктів:

1. У центрі перетинки є лійкоподібне втягнення – пупок.

2. Вгору від пупка простягається держальце молоточка, яке при отоскопії має вигляд сірої смужки.

3. У верхніх відділах держальце переходить у невеличке випинання, яке утворене коротким відростком молоточка.

4. Від нього наперед і назад ідуть передня й задня складки молоточка.

5. Вниз і допереду від пупка при отоскопії можна бачити блискучий трикутник – світловий рефлекс (конус). Він виникає внаслі­док відбиття світла від блискучої поверхні барабанної перетинки саме в тих місцях, де її поверхня перпендикулярна до променів світла, що падають від лобного рефлектора.

Нормальна барабанна перетинка має вигляд мембрани овальної форми, перламутрово-сірого кольору. Оскільки барабанна перетинка відображає стан середнього вуха як в нормі, так і при його захворюваннях, її називають “дзеркалом барабанної порожнини”. Так, зміна кольору, наприклад, почервоніння барабанної перетинки, вказує на запалення середнього вуха. Зміни в розташуванні пізнавальних пунктів, особливо світлового конуса, спостерігаються при втягненні барабанної перетинки внаслідок хронічних захворювань середнього вуха.

Для клінічних цілей барабанну перетинку поділя­ють двома умовними лініями на чотири квадранти. Подумки проводять одну лінію вздовж держальця молоточка, а іншу – перпенди­кулярно до неї, на рівні пупка барабанної перетинки. Після такого поділу визначають передньо-верхній, передньо-нижній, задньо-верхній та задньо-нижній квадранти (рис. 4.12).

При отоскопії дослідження починають із здорового вуха, щоб порівняти хворе вухо із здоровим.

VIDEO

Найчастіші помилки отоскопії та способи їх усунення

1. Барабанну перетинку не знаходять або сплутують із задньою стінкою слухового проходу: голові хворого надати необхідне положення та знайти пізнавальні пункти барабанної перетинки.

2. Відстань рефлектор-барабанна перетинка завелика або замала, тому об’єкт недостатньо освітлений: треба вибрати оптимальну відстань, щоб збільшити освітленість об’єкта.

3. Вибрана вушна лійка замалого внутрішнього діаметра: поміняти лійку.

4. Вушна лійка введена занадто глибоко, хворий відчуває біль, тому сидить напружено: взяти лійку більшого діаметра.

5. Лікар звик дивитися одним, а не двома очима: перевірити, закривши праве око, використання бінокулярного зору.

6. Лікар повинен сидіти в зручному для себе положенні: кори­гувати треба положення голови хворого.

ВИКОРИСТАННЯ ОТОСКОПА

Необхідні засоби:

1. Отоскоп.

2. Набір пластмасових вушних лійок.

Останнім часом все ширше для дослідження вуха застосовують спе­ціальний прис­т­рій – отоскоп, який дозволяє оглянути зовнішній слуховий прохід та барабанну перетинку без лобного рефлектора. Отоскоп об’єд­нує у собі джерело світла разом із змінною вушною лійкою та лупою, що знаходяться на дер­жальці. Після натискування на кнопку вмикається мініатюрна лампочка, світло від якої через призму та лійку потрапляє у зовнішній слухо­вий прохід і освітлює структури вуха. Лікар дивиться через широкий отвір отоскопа, який закритий збільшувальним склом, що дозволяє більш детально вивчити особливості будови (рис. 4.14).

Недоліком використання отоскопа є те, що при огляді одночасні маніпуляції у просвіті зовнішнього слухового проходу утруднені.

ПРОБИ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЇ СЛУХОВОЇ ТРУБИ

Порушення функції слухової труби призводять до зниження слуху, а при тривалому перебігу – до незворотного ушкодження барабанної перетинки, слухових кісточок та слизової оболонки середнього вуха. Через це дослідження функції слухової труби дуже важливе для профілактики органічних порушень вуха.

ПРОБА ТОЙНБІ (проба підсиленого ковтка)

Обстежуваний сам притискує свої крила носа до перегородки (закриває ніс) і робить ковтальний рух (проковтує слину). Під час такого “підсиленого” ковтка в носоглотці створюється від’ємний тиск. М’язи м’якого піднебіння відкривають сплющений просвіт перетинчасто-хрящового відділу слухової труби, що викликає рух повітря з барабанної порожнини до носоглотки. Це супроводжується виникненням специфічного тріску (шуму). Такий тріск можна вислухати за допомогою трубки, введеної у слухові проходи лікаря і хворого (отоскоп Люцце) ; або ж спостерігати незначні рухи барабанної пе­ретинки при отоскопії.

ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВИ

Після глибокого вдиху обстежуваний міцно закриває собі пальцями обидві ніздрі (притискаючи обидва крила носа до перегородки) і при закритому роті, проти виникаючого опору, намагається видихнути повітря носом (ніби висякати ніс). Підвищений тиск, що виникає при цьому в носоглотці, долає існуючий в слуховій трубі опір, відкриває її, і повітря проникає в барабанну порожнину. При цьому у вусі виникає специфічний звук або шум (свист), який створює струмінь повітря, що проникає у порожнини середнього вуха. Лікар може це проконтролювати: 1) спостерігати за випинанням барабанної перетинки при отоскопії. 2) вислухати шум через отоскоп Люцце.

ПРОДУВАННЯ СЛУХОВИХ ТРУБ ЗА ПОЛІТЦЕРОМ

Необхідні засоби:

1. Велика гумова груша (балон Політцера), з’єднана гумовою трубкою з носовою оливою.

2. Гумова чи пластмасова трубка довжиною 60-80 см з невеликими оливами на обох кінцях.

Балон тримають пра­вою рукою, лівою рукою в одну ніздрю хворого вводять оливу і тримають великим пальцем. Іншими пальцями лівої руки щіль­но притискають обидва крила носа (одне – до оливи, друге – до перегородки носа), щоб герметично перекрити вхід у ніс. Після цього просять хворого сказати “Один, два, три”, і на слово “Три” правою рукою стискають балон. Під час вимовляння слова “Три” м’яке піднебіння піднімається вгору, притискається до задньої стінки глотки та відокремлює носоглотку від ротоглотки. Затиснуті ніздрі пальцями перекривають ніс з іншого боку, утворюючи замкнуту порожнину.

При стисканні балона підвищується тиск у цій замкнутій порожнині, що включає порожнину носа та носо­глотку. Підвищення тиску спричиняє відкриття слухових труб і проникнення повітря з носоглотки у барабанну порожнину та створює специфічний звук. Такий звук можна прослухати за допомогою отоскопа Люцце (рис. 4.25)

КАТЕТЕРИЗАЦІЯ СЛУХОВОЇ ТРУБИ

Слизову оболонку носа та носоглотки знеболюють за допомогою зонда з нарізкою, на який накручують вату, та змочують у розчині анестетика (ватник). Його вводять через однойменну порожнину носа в носоглотку до глоткового вічка слухової труби. Після настання знеболюючого ефекту також через порожнину носа в носоглотку вводять катетер до упору в її задню стінки. Потім повертають зігнутий кінець катетера в бік досліджуваного вуха так, щоб робочий його кінець опинився у глотковому вічку слухової труби.

У розширений (зовнішній) кінець катетера вводять наконечник балона Політцера та стискують грушу. Цим спричиняють підвищення тиску та відкриття слухової труби, через яку повітря проходить у барабанну порожнину. Звук проникаючого у середнє вухо повітря лікар прослуховує через отоскоп Люцце, один кінець якого знаходиться у його зовнішньому слуховому ході, а інший – у зовнішньому слуховому проході пацієнта.

ДОСЛІДЖЕННЯ РУХОМОСТІ БАРАБАННОЇ ПЕРЕТИНКИ ЗА ДОПОМОГОЮ ЛІЙКИ ЗІГЛЕ

Необхідні засоби:

1. Пневматична лійка Зігле.

Рухомість барабанної перетинки перевіряють за допомогою лійки Зігле, вузький кінець якої однією рукою герметично вводять у зовнішній слуховий прохід хворого, а іншою – стискають гумовий балон. Зміна тиску у проході спричиняє рухи барабанної перетинки, які спостерігають виконуючи отоскопію через збільшувальне скло, що закриває широкий отвір лійки.

За допомогою ліки Зігле можна також виконувати масаж барабанної перетинки. Ритмічні стискування (20-40 раз у 1 хв) гумового балончика, з’єднаного з пневматичною лійкою, викликає послідовне згущення і розрідження повітря в слуховому проході. Це спричиняє коливання барабанної перетинки, а з нею і рух усього ланцюга слухових кісточок. Рухи перетинки спостерігають через збільшувальне скло, що міститься в широкому отворі лійки.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХОВОГО АНАЛІЗАТОРА

Обстеження пацієнта із захворюванням вуха починають з бесіди з ним, під час якої з’ясовують скарги хворого, історію даного захворювання та інших захворювань (анамнез), потім виконують об’єктивне дослідження вуха, проводять функціональні дослідження слуху та вестибулярного апарата. Оскільки більшість вушних хвороб пов’язані із захворюваннями носа та глотки, їх обстеження повинно передувати дослідженню вуха.

Скарги, які примусили хворого звернутись за допомогою, можуть включати: а) біль у вухах, що має різний характер та інтенсивність; б) виділення  з вуха – оторея; в) зниження слуху або глухоту; г) шум у вухах (свист, гул, пульсація); д) запаморочення та порушення рівноваги тіла, е) нудоту, блювання тощо. Не менш важливо з’ясувати загальне самопочуття хворого, наявність голов­ного болю, підвищення температури тіла, ознобу тощо.

При збиранні анамнезу даного захворювання з’ясовують, з яких проявів і причин почалася хвороба, як протікала, чи проводилось у минулому лікування і яке. Потім переходять до збору анамнезу життя (загальний стан здоров’я, інші перенесені захворювання, умови праці та побуту тощо).

Об’єктивне обстеження вуха включає у себе огляд зов­ніш­нього вуха, пальпацію вушної раковини, козлика, соскоподібного відростка, проведення отоскопії, а також дослідження слухової і вестибулярної функцій (акуметрія, аудіометрія, вестибулометрія тощо).

Додаткові методи обстеження вуха об’єднують лабораторні аналізи крові, сечі, спинномозкової рідини та виділень з вуха (посів на чутливість до антибіотиків); рентгенологічні методи обстеження (рентгенографію, комп’ютерну томографію) та ядерно-магнітно-резонансне дослідження тощо.

ОГЛЯД ТА ПАЛЬПАЦІЯ ДІЛЯНКИ ЗОВНІШНЬОГО ВУХА,

КОЗЛИКА ТА СОСКОПОДІБНОГО ВІДРОСТКА

Під час зовнішнього огляду звертають увагу на стан вушної раковини, зовнішнього слухового проходу, навколовушної ділянки і ділянки шиї. Видимі зміни проявляються зміною кольору чи набряком шкіри, припуханням чи деформацією вушної раковини, козлика чи навколовушної ділянки, наявністю висипань, ран, рубців тощо.

Звертають також увагу на стан та цілісність шкірних покривів, положення голови хворого: при деяких захворюваннях вуха (мастоїдит, синустромбоз) пацієнти нахиляють голову у хворий бік, щоб зменшити біль.

Пальпацію вушної раковини  проводять великим та вказівним пальцями обох рук, знаходячись збоку від пацієнта, і визначають болючі ділянки та консистенцію м’яких тканин. Флюктуація визначається як переливання рідини під пальцями лікаря і може мати місце при мастоїдиті, отгематомі, перихондриті вушної раковини.

Пальпацію козлика (рис. 4.9) проводять вказівним пальцем, натискуючи на його верхівку. Поява болю при цій маніпуляції вказує на можливий зовнішній отит, травму зовнішнього слухового проходу чи паротит. У немовлят цей симптом може бути позитивним при гострому середньому отиті, тому що у дітей до 1 року відсутній кістковий відділ зовнішнього слухового проходу і тиск на козлик безпосередньо передається на запалену барабанну перетинку, викликаючи посилення болю та плач дитини.

Пальпацію соскоподібного відростка (рис. 4.10), навколовушної ділянки і м’яких тканин бокової поверхні шиї зручно виконувати великим пальцем чи чотирма пальцями однієї руки. При цьому визначають болючість, ущільнення, набряк та флюктуацію відповідної ділянки, які можуть мати місце при мастоїдиті, тромбозі внутрішньої яремної вени та сигмоподібного синуса тощо.

ОТОСКОПІЯ

Після пальпації проводять отоскопію та дослідження прохідності слухових труб після чого переходять до дослідження слухової функції.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХОВОЇ ФУНКЦІЇ

Існують різноманітні методи визначення слухової функції, більшість з яких спираються на суб’єктивні дані обстежуваного про сприйняття почутих звуків. До них належать визначення рівня сприйняття шепітної та розмовної мови, камертональні досліди (акуметрія), тональна, мовна, надпорогова та імпедансна аудіо­метрія. Протягом останніх років почали застосовувати методи об’єктивного дослідження слухової функції (коли отримані дані не залежать від наміру обстежуваного). Ці методи включають визначення коротколатентних слухових викликаних потенціалів, імпедансну аудіометрію отоакустичну емісію та деякі інші.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ ШЕПІТНОЮ ТА РОЗМОВНОЮ МОВОЮ

Дослідження проводять у тихому приміщенні достатньої величини (хоча б 6 м в одному напрямі). Кожне вухо досліджують окремо, спочатку шепітною мовою, потім розмовною. Хворий стає у найтихіший куток приміщення та повертається вухом до лікаря, щоб не бачити його обличчя і не зчитувати слів за рухами губ. При цьому пацієнт закриває друге вухо вказівним пальцем, яким міцно перекриває вхід у зовнішній слуховий прохід. При проведенні експертизи слуховий прохід закриває не обстежуваний, а медична сестра, щоб одержати більш об’єктивні дані. Лікар відходить на 6 м від хворого і пошепки говорить слова, які пацієнт повинен відразу ж повторити. Сила шепоту має бути завжди однаковою. Щоб цього досягти, треба зробити спокійний видих і вимовляти слова, користуючись лише повітрям, яке залишилось у легенях. На практиці використовують двозначні числа від 21 до 99 (за винятком круглих чисел), підбираючи спочатку числа з глухими приголосними, в яких переважають низькочастотні звуки (наприклад, “тридцять два”, “двадцять п’ять”); а потім слова з шиплячими, в яких переважають високочастотні звуки (наприклад, “сімдесят шість”, “сорок сім”). Це дозволить з’ясувати, сприйняття яких частот (високих чи низьких) більш порушене у даного хворого.

Слух вважається нормальним, якщо шепітна мова сприймається з відстані 6 м. Дослідження починають з близької відстані. Якщо хворий сприймає шепітну мову з цієї відстані, то лікар поступово відходить від пацієнта, поки останній почне неточно повторювати сказані слова. Ступенем сприйняття шепітної мови вважається найбільша відстань, з якої хворий правильно тричі повторює сказані лікарем слова.

Якщо при визначенні сприйняття шепітної мови виявлено порушення слуху, то визначають його гостроту за допомогою розмовної мови. Для цього вимовляють слова звичайною мовою. Починають визначення з близької відстані, поступово збільшуючи її доти, поки хворий перестане точно відтворювати почуте. Сприйняття розмовної мови в нормі складає 25 м. Але часто розміри кімнати, де проводять дослідження, недостатні для цього, в таких випадках рівнем сприйняття розмовної мови вважають “> 6 м”. При значному зниженні слуху доводиться вимовляти слова біля самої вушної раковини або навіть говорити голосно, що і фіксується в документах як рівень дослідженого слуху – голосна мова. При дослідженні слуху розмовною мовою інше вухо, якщо слух на нього нормальний, медсестра повинна заглушити, наприклад, тріскачкою Барані.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ КАМЕРТОНАМИ

Необхідний засіб: набір камертонів різної частоти.

Камертоном називають механічний пристрій, здатний відтворювати чисті тони. Тримають його за ніжку, а озвучують ударом бранш по твердому предмету (дерево) або “щипком” пальців за обидві бранші. Камертональні проби допомагають визначити порушення слуху на різних рівнях звукового аналізатора.

Проба Вебера. Озвучений камертон ставлять ніжкою на центр чола чи тім’я хворого і просять вказати, яким вухом пацієнт чує звук гучніше, або у якому вусі відчувається звук (у правому чи у лівому). Якщо хворих вказує, що він краще чує звук одним вухом, то говорять про латералізацію звуку у праве чи у ліве вухо. Якщо хворий чує звук в центрі голови, то говорять про відсутність латералізації і називають „Вебер – у голові”. В нормі та при приблизно однаковому зниженні слуху на обидва вуха латералізації не має.

При ураженні звукопровідного апарата (сірчана пробка в слуховому проході, запалення середнього вуха тощо) пацієнт буде довше і краще чути камертон хворим вухом. При ураженні звукосприйючого апарата (сенсоневральна приглухуватість) звук камертону буде краще сприйматись здоровим вухом.

Дослід Рінне (порівняння слуху через тканинну і повітряну провідність). Цей дослід проводять окремо для кожного вуха. Озвучений камертон почергово підносять: то вібруючими браншами до зовнішнього слухового проходу (повітряна провідність), то ніжку звучащого камертона прикладають до соскоподібного відростка (тканинна провідність). Визначають, яка провідність переважає – повітряна чи тканинна, тобто яким чином хворий довше сприймає звук – через повітря чи через тканини голови. Якщо звук сприймається через повітря довше, ніж через тканини, то говорять, що у хворого “позитивний дослід Рінне” (Рінне “+”). “Негативний дослід Рінне” (Рінне “–” ) спостерігається тоді, коли звук по тканинній провідності сприймається довше, ніж по повітряній (кондуктивна приглухуватість).

“Позитивний дослід Рінне” відзначається в осіб з нормальним слухом, а також при ураженні звукосприймаючого апарата. У останньому разі дослід Рінне буде коротшим, ніж у нормі. При ураженні звукопровідного апарата спостерігається “негативний дослід Рінне” (тканинна провідність переважає над повітряною – кондуктивна приглухуватість)).

Дослід Швабаха. Цей дослід проводять окремо для кожного вуха, при цьому порівнюють слух через тканинну провідність хворого із слухом через тканинну провідність лікаря (при умові, що в останнього слух нормальний). Озвучений камертон почергово прикладають ніжкою до соскоподібних відростків то хворого, то лікаря доти, поки один з них не перестане чути звук камертона. В нормі лікар та досліджуваний перестають чути звук камертона одночасно.

При захворюваннях звукопровідного апарата хворий чує камертон довше за лікаря, це позначають як “подовжений” дослід Швабаха. При ураженні звукосприймаючого апарата хворий перестає чути камертон раніше лікаря, і це позначають як “вкорочений дослід Швабаха” (сенсоневральна приглухуватість).

Дані, отримані після перевірки слуху шепітною та розмовною мовою, а також після проведення камертональних дослідів, згуртовують у „Слуховий паспорт”. Де „AD” та „AS”  позначують праве та ліве вухо відповідно; „СШ” – суб’єктивний шум; „ШМ” – шепітна та „РМ” –  розмовна мова; „R” – дослід Рінне; „W” – дослід Вебера; „Sch” –  дослід Швабаха.

На рис. наведено слуховий паспорт хворого з однобічний ураженням звукопровідного апарата зліва (кондуктивна приглухуватість).

Аналіз слухового паспорту: хворий відчуває суб’єктивний шум у лівому вусі, а у правому вусі шум відсутній; сприйняття шепітної та розмовної мови правим вухо в межах норми та знижене лівим – значить уражене ліве вухо. Дослід Рінне позитивний справа та негативний зліва (у хворому вусі), дослід Вебера латералізується  вліво (у хворе вухо), дослід Швабах нормальний справа та подовжений зліва (у хворому вусі). Всі камертональні досліди вказують на ураження звукопровідного апарата. Висновок: ураженням звукопровідного апарата лівого вуха хворого.

На рис. наведено слуховий паспорт хворого з ураженням звукосприймаючого апарата справа (сенсоневральна приглухуватість).

Аналіз слухового паспорту: хворий відчуває суб’єктивний шум у лівому вусі, а у правому вусі шум відсутній; сприйняття шепітної та розмовної мови лівим вухо в межах норми та знижене правим – значить уражене праве вухо. Дослід Рінне – позитивний зліва та позитивний малий справа (у хворому вусі), дослід Вебера латералізується  вліво (у здорове вухо), дослід Швабаха нормальний зліва та вкорочений справа (у хворому вусі). Всі камертональні досліди вказують на ураження звукосприймаючого апарата. Висновок: ураженням звукосприймаючого апарата правого вуха хворого.

АУДІОМЕТРІЯ

Необхідні засоби:

1. Аудіометр.

2. Бланки аудіограм (куди будуть заносити отримані дані).

3. Кольорові олівці (дані, отримані у різний час (до і після лікування) для наочності заносять на один бланк аудіограми різними кольорами).

Аудіометрія буває порогова, надпорогова, мовна та імпедансна.

ПОРОГОВА ТОНАЛЬНА АУДІОМЕТРІЯ

Більш точним методом, ніж дослідження слуху мовою чи камертонами, є аудіометрія. Її виконують за допомогою спеціального приладу – аудіометра, який може створювати (генерувати) чисті тони різної частоти (висоти) та інтенсивності (гучності). При дослідженні хворий слухає генеровані аудіометром звуки через спеціальний повітряний телефон – по повітряній провідності, або через тканинний телефон – по тканинній провідності.

Поступово знижуючи інтенсивність генерованого тону, визначають поріг чутливості – той найтихіший звук, який ще чує пацієнт на кожній з частот (від 125 до 10000 Гц). Це визначають окремо для повітряної і тканинної провідності та окремо для кожного вуха. Дані про такі пороги у вигляді двох кривих наносять на спеціальну графічну сітку – аудіограму, де по горизонталі відкладена частота генерованого тону (в герцах), а по вертикалі – інтенсивність сприйнятого хворим звуку на цій частоті (в децибелах).

У нормі криві як повітряної, так і тканинної провідності повинні розміщуватись на аудіограмі біля рівня 0 дБ на всіх частотах (горизонтально), не відхиляючись від цього рівня більше ніж на 10 дБ.

При ураженні звукопровідної системи (сірчана пробка, гострий чи хронічний середній отит тощо) крива тканинної провідності залишається приблизно на рівні 0 дБ (як у нормі), а крива повітряної провідності знижується; різниця між кривими повітряної та тканинної провідності називається повітряно-тканинним інтервалом.

При ураженні звукосприймаючого апарата (нейросенсорна приглухуватість), криві як повітряної, так і тканинної провідності знижуються приблизно на однакову величину так, що йдуть одна біля одної. У хворих з ураженням волокон слухового нерва криві повітряної та кісткової провідностей ідуть одна біля одної, та майже не мають нахилу, тобто знаходяться горизонтально.

Частіше буває, що низькі частоти (125-500 Гц) пацієнт сприймає майже нормально, а високі (3-8 кГц) – значно гірше, тому криві повітряної і тканинної провідностей мають нисхідний характер. Така аудіограма характерна для ураження волоскових клітин завитки (кохлеїт рис. );

При змішаному ураженні (порушення як звукосприйняття, так і звукопроведення) обидві криві знижуються, але крива повітряної провідності знижується на більшу величину так, що проходить нижче кривої тканинної провідності, при цьому спостерігається повітряно-тканинний інтервал.

Надпорогова тональна аудіометрія – сукупність тестів дослідження слуху чистими тонами, інтенсивність яких перевищує мінімальний слух пацієнта. При цьому хворому пропонують прослухати та проаналізувати тони, що перевищують пороги слуху, визначені при пороговій тональній аудіометрії. Надпорогова аудіометрія дозволяє провести диференційну діагностику ураження завиткових рецепторів від інших порушень сенсоневральної системи.

При ураженні волоскових клітин спостерігається феномен прискореного наростання гучності – ФПНГ. Він характеризується тим, що одночасно зі зниженням слуху відмічається підвищена чутливість до голосних звуків і швидке стрибкоподібне сприймання стрибків. Для ілюстрації: хворий сприймає правим вухом сприймає звук 60 дБ, лівим – 20 дБ. Коли підсилювати інтенсивність звуку стрибкоподібно на одну і ту ж величину для правого і лівого вуха, то настає мить, коли хворий сприймає звук однаково голосним на обидва вуха, тобто наступає вирівнювання гучності звуку, хоча для правого вуха його довилось підсилити всього на 20 дБ, а для лівого вуха – на 60 дБ (тест балансу гучності за Фоулером).

Для виявлення ФПНГ використовують різні надпорогові тести: диференційний поріг сприйняття інтенсивності звуку (за Люшером), визначення порогу дискомфорту (ПД), Si-Si теста – індексу чутливості до коротких наростань звуку тощо. ФПГН за звичай виявляють у хворих зі значним зниженням слуху по тканинній провідності (поза 40 дБ) зменшеннями диференціального порогу до 0,2 дБ, і до 70-100 % при Si-Si тесті.

МОВНА АУДІОМЕТРІЯ

Необхідні засоби:

1. Мовний аудіометр.

2. Таблиця різночастотних слів.

3. При відсутності мовного аудіометра можна користуватись аудіометром та магнітофоном з записами блоків слів.

Метою мовної аудіометрії є визначення порогів розбірливості мови на різних інтенсивностях звуку.   Хворому дають прослухати блоки по 30 слів (це можуть бути числа або загальновживані слова), записаних на магнітну плівку та відтворені магнітофоном. За допомогою аудіометра змінюють гучність звучання слів і пропонують пацієнту максимально точно повторити почуте. Підраховують відсоток вагу правильних відповідей на різних інтенсивностях звучання.  При цьому визначають: пороги сприйняття – найменша інтенсивність, при якій хворий може повторити принаймні одне почуте слово (з 30 запропонованих);  п’ятдесяти відсотковий поріг –  гучність, при якій хворий відтворює половину почутих слів; стовідсотковий поріг – гучність, при якій хворий повторює всі запропоновані слова.

При кондуктивній приглухуватості (ураження звукопроведення) крива розбірливості мови проходить паралельно до нормальної, але зміщена праворуч і досягає стовідсоткової розбірливості. При сенсоневральній приглухуватості розбірливість мови часто не досягає ста відсотків навіть при найгучнішому звучанні аудіометра.

ІМПЕДАНСНА АУДІОМЕТРІЯ

Необхідні засоби:

1. Імпедансометр.

2. Бланки імпедансограм.

Імпедансна аудіометрія – об’єктивний спосіб визначення слухових порушень, а також зміни тиску в барабанній порожнині та наявності в ній рідини чи зрощень. Імпедансометрія ґрунтується на реєстрації звукових подразнень (стимулів), посланих до барабанної перетинки і відбитих від неї. Виявлено, що здатність барабанної перетинки поглинати чи відбивати звукову енергію залежить від її імпедансу (опору), який, у свою чергу, пов’язаний з багатьма факторами (різниця тиску повітря в зовнішньому слуховому проході й у барабанній порожнині, зміни барабанної перетинки і в барабанній порожнині тощо). Дослідження проводять таким чином: у зовнішній слуховий прохід герметично вводять обтуратор, який має три канали і тому одночасно: 1) змінює у слуховому проході тиск від -400 до +400 мм водн. ст.; 2) генерує звукові коливання заданої частоти 125-10000 Гц; 3) реєструє відбиті від барабанної перетинки звукові коливання. У момент, коли тиск у зовнішньому слуховому проході буде дорівнювати тиску в барабанній порожнині, барабанна перетинка найкраще коливатиметься і ці коливання реєструватиме імпедансометр. Це дає можливість визначити стан (імпеданс) барабанної перетинки та зміни у барабанній порожнині – наявність ексудату, розрив ланцюга слухових кісточок тощо.

Імпедансометрія дозволяє також визначити рефлекторне скорочення внутрішньовушних м’язів (акустичний рефлекс), оскі­льки при інтенсивних звуках (понад 80 дБ) ці м’язи скорочуються, щоб запобігти ушкодженню внутрішнього вуха надмірними звуковими подразненнями. Такі скорочення м’язів можна зареєст­рувати під час дослідження і в певних межах визначити стан слуху обстежуваного. Отже, імпедансометрія дає змогу отримати об’єктивну інформацію про функціональний стан різних ланок середнього і внутрішнього вуха.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВУХА

Рентгенологічні методи дослідження вуха  використовуються для діагностики захворювань вуха, особливо тих, що перебігають з руйнуванням кістки. Для обстеження скроневої кістки найчастіше застосовують три проекції: бічну (за Шулером), аксіальну (за Майєром) та косу (за Стенверсом). При будь-якій проекції завжди роблять рентгенограми обох вух, щоб порівняти уражене вухо із здоровим.

Більш інформативним методом дослідження скроневої кістки є комп’ютерна томографія. Вона дає можливість виявити патоло­гічні стани як в кістковій тканині, так і в м’яких тканинах зовнішньо­го, середнього та внутрішнього вуха. Таке дослідження грунтується на комп’ютерній обробці даних, отриманих на приймачі рентгенів­ських променів після дослідження одного об’єкта під різними кутами. Для покращання роздільної здатності при комп’ютерній томо­графії застосовують контрастування йодовмісними препаратами.

ЯМР-ДОСЛІДЖЕННЯ ВУХА

Крім рентгенологічного обстеження, використовують також ядерно-магнітно-резонансне дослідження (ЯМРД) зовніш­нього, середнього та внутрішнього вуха. При цьому на зображення досліджуваного об’єкта не накладається зображення суміжної кісткової тканини.