Метротромбофлебіт

Метротромбофлебіт – тромбоз та запалення венозних судин матки, що є ускладненням післяпологового або післяопераційного ендометриту. Метротромбофлебіт характеризується лихоманкою, рясними та тривалими кров’янистими виділеннями із статевих шляхів, ниючими болями в животі, тахікардією, слабкістю. Діагностика метротромбофлебіту включає гінекологічний огляд на кріслі, дослідження гемостазу, УЗД. Лікування метротромбофлебіту проводиться стаціонарно; потребує активної протимікробної терапії, призначення антикоагулянтів та антиагрегантів; у разі септичних ускладнень чи масивної кровотечі – видалення матки.

У гінекології метротромбофлебіт належить до післяпологових або післяопераційних септичних ускладнень. При попаданні інфекційних патогенів у венозну мережу матки уражаються судинні стінки та навколишні тканини з розвитком перифлебіту. Запалення вен матки створює сприятливе тло для тромбоутворення. Надалі при метротромбофлебіті можуть розвиватися як місцеві, так і генералізовані септичні та тромбоемболічні ускладнення – нагноєння тромбів, метрит, що відшаровує, інфаркт-пневмонія, ТЕЛА, тромбофлебіт вен нижніх кінцівок і тазу, сепсис.

За даними досліджень, які проводить сучасна гінекологія, практично у всіх випадках тлом для подальшого розвитку метротромбофлебіту служить метроендометрит, що виник після нещодавно перенесених та частіше ускладнених пологів, акушерських, гінекологічних чи урологічних операцій.

Післяпологовий метротромбофлебіт частіше розвивається у жінок з пізніми токсикозами вагітності, дискоординованою родовою діяльністю, тривалим безводним проміжком, масивною крововтратою при пологах. Різні акушерські посібники (кесарів розтин, масаж матки на кулаку, ручне відділення плаценти, ушивання глибоких розривів шийки матки) також є факторами ризику розвитку післяпологового метротромбофлебіту. У гінекологічній практиці метротромбофлебіт може бути ускладненням консервативної міомектомії, хірургічного переривання вагітності, операцій з висічення вогнищ ендометріозу, реконструктивних втручань при аномаліях матки.

Метротромбофлебіт нерідко розвивається у пацієнток, які мають в анамнезі вказівки на варикозну хворобу та тромбофлебіт вен нижніх кінцівок. Збудниками інфекції при метротромбофлебіті може виступати грамнегативна мікробна флора (кишкова паличка, клебсієли, протей), грампозитивні бактерії (стафілококи, ентерококи, стрептококи), неспороутворюючі анаеробні мікроорганізми, пептококи, пептококи.

Найважливішою ланкою патогенезу метротромбофлебіту служить активація прокоагулянтних та тромбоцитарних компонентів гемостазу, що характеризуються зниженням антитромбіну, підвищенням фібриногену, структурною та хронометричною гіперкоагуляцією. Крім того, розвитку метротромбофлебіту сприяє пригнічення ланок клітинного та гуморального імунітету (зменшення кількості В- та Т-лімфоцитів з порушенням їх функцій, а також концентрації IgG).

Маніфестація післяпологового метротромбофлебіту відбувається через 6-9 днів після пологів, іноді після виписки жінки з пологового будинку. Відзначається незначне підвищення температури, рясні, не зменшуються в обсязі лохії, погіршення стану і сну, млявість, слабкість, біль у животі, що ниє. Типова виражена синусова тахікардія (до 100-120 уд. за хв.), що не відповідає температурі тіла, лабільний, м’який пульс. На фоні антимікробного лікування ендометриту клініка метротромбофлебіту може бути стертою, проте навіть у цьому випадку зберігаються тахікардія і субінволюція матки, кров’янисті виділення, що тривало не припиняються, зі статевих шляхів.

Постопераційний метротромбофлебіт зазвичай супроводжується болями в глибині тазу та нижніх відділах живота, лихоманкою, порушеннями функцій сечового міхура та кишечника, іноді – симптомами подразнення очеревини. Прогресування метротромбофлебіту може призводити до нагноєння тромбів, що супроводжується погіршенням стану хворої, високою лихоманкою (до 40 ° С) з ознобом, розвитком метриту, що відшаровує, і септикопіємії. Гематогенним шляхом інфекція з матки може поширюватися на вени тазу та нижніх кінцівок з розвитком прогресуючого тромбофлебіту.

У діагностиці метротромбофлебіту важливим є з’ясування факторів, що сприяють запаленню та тромбозу вен, а також аналіз клінічних проявів. При бімануальному гінекологічному дослідженні визначається хвороблива, збільшена в розмірах матка, що має м’яку консистенцію. Зів цервікального каналу до 2-го тижня після пологів залишається відкритим. При дослідженні матки гінеколог може пальпувати звивисті ущільнені венозні тяжи, що надають поверхні матки нерівну структуру. При тромбофлебіті тазових вен можуть виявлятись інфільтрати в параметральній клітковині. Клінічні дані при метротромбофлебіті підтверджуються у процесі УЗД малого тазу.

Загальний аналіз крові при метротромбофлебіті характеризується зниженням Hb, помірним лейкоцитозом та збільшенням ШОЕ. Дослідження коагулограми показує скорочення часу згортання, пригнічення фібринолітичної активності, збільшення ПТІ та концентрації фібриногену, скорочення АВР, ознаки гіперкоагуляції за даними тромботесту.

Всі внутрішні дослідження при метротромбофлебіті проводять вкрай обережно, щоб уникнути порушення цілості тромбу та розвитку емболії, а також поширення септичної інфекції. Метротромбофлебіт у процесі діагностики диференціюють з плацентарними поліпами та ендоміометритом.

Терапія метротромбофлебіту проводиться стаціонарно. При метротромбофлебіті показані постільний режим, крига на низ живота. Призначаються протимікробні препарати (сульфаніламіди, антибіотики), НПЗЗ, антикоагулянти непрямої (феніндіон, аценокумарол) та прямої (гепарин) дії, антиагрегантні засоби (ацетилсаліцилова кислота, пентоксифілін, нікотинова кислота), препарати реологічної дії. Терапія антикоагулянтами вимагає контролю ПТІ та загального аналізу сечі: зниження протромбінового індексу та гематурія вказують на кумуляцію препаратів.

При хронічному метротромбофлебіті проводиться фізіотерапія: озокеритолікування, парафінолікування, грязелікування, діатермія, сірководневі ванни. При метротромбофлебіті, ускладненому нагноєнням тромбів або рясним кровотечею, може бути показано видалення матки – гістеректомія або надвохвилинна ампутація.

При гематогенному перенесенні інфекції тромбофлебіт може поширюватися на вени тазу та нижніх кінцівок. До тромбоемболічних ускладнень метротромбофлебіту відносяться ТЕЛА, інфарктна пневмонія.

При тяжкому перебігу метротромбофлебіту можливе нагноєння тромбів, розвиток некрозу стінки матки, метриту, що відшаровує, рясних маткових кровотеч, сепсису. У запущених випадках можлива часткова чи повна гангрена матки, формування абсцесів стінки матки.

Тільки у разі своєчасної терапії з використанням антикоагулянтів, антиагрегантів та антибіотиків можна уникнути ускладнень. Значно погіршують прогноз пізній початок лікування метротромбофлебіту, нагноєння тромбів та тромбоемболічні ускладнення.

Профілактика метротромбофлебіту потребує раціонального ведення пологів та післяпологового періоду, дотримання норм асептики при проведенні абортів, гінекологічних та акушерських втручань, своєчасного лікування ендоміометриту.