Мезотимпаніт

Мезотимпаніт – це варіант хронічного гнійного запалення порожнини середнього вуха, що супроводжується перфорацією барабанної перетинки у центральному відділі. Основні симптоми захворювання – зниження гостроти слуху, оторею, інтоксикаційний синдром, почуття «закладеності» вуха, шум різного характеру. Клінічна картина зрідка доповнюється вестибулярними порушеннями та больовими відчуттями. Діагностика полягає у збиранні анамнезу та скарг, проведенні отоскопії, отоендоскопії, камертональних проб, аудіометрії, лабораторних тестів, комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії. Лікування ґрунтується на антибіотикотерапії, тимпанопластику та симптоматичних заходах.

Мезотимпаніт становить понад 50% від усіх форм хронічного середнього гнійного отиту (ХГСО). Загальна поширеність захворювання – від 2 до 35% населення Землі. На території Росії ця патологія зустрічається із частотою від 8,2 до 40,1 на 1 000 осіб. Від 6 до 8% хворих, яким потрібна госпіталізація та лікування в умовах стаціонару, страждають від ХДСО. Мезотимпаніт вважається відносно сприятливою формою захворювання, оскільки не супроводжується вираженою деструкцією кісткових структур. Однак при тривалому перебігу хвороби більш ніж у 55% ​​пацієнтів розвивається карієс слухових кісточок, а у 20-23% – лізис стінок барабанної порожнини. Летальність у разі ускладнень коливається не більше 15-25%.

Основна причина розвитку мезотимпаніту – перехід гострого ексудативного середнього отиту в хронічну форму. У цьому склад бактеріальної мікрофлори проти гострим процесом дещо змінюється, часто визначається наявність кілька збудників одночасно. В основному це аероби Pseudomonas aeruginosa та Staphylococcus aureus, які виявляються у 50-85% хворих. Рідше виявляється анаеробна флора, представлена ​​грампозитивними коками (Peptococcus та Peptostreptococcus), Bacteroides або грамнегативними Klebsiella та Proteus. Гриби роду Aspergillus та Candida визначаються у 2-15% хворих.

Виділяють фактори, які сприяють хронізації запалення барабанної порожнини та розвитку мезотимпаніту. До них відносяться:

• Захворювання носової порожнини та носоглотки. До цієї групи патологій включають пухлини, розростання аденоїдних вегетацій, деформації носової перегородки та інші стани, які погіршують дренажну функцію слухової труби, перешкоджаючи відтоку гнійних мас із барабанної порожнини.
• Аномалії будови щелепно-лицьової області. До списку входить атрезія хоан, синдром Дауна, заяча губа та інші вади, які деформують або перекривають просвіт євстахієвої труби.
• Супутні патології. Насамперед це стосується цукрового діабету, який знижує місцеву резистентність тканин, сприяє високій активності патогенної мікрофлори.
• Імунодефіцитні стани. Відсутність системної імунної відповіді забезпечує безконтрольне розмноження флори, швидке формування ускладнень, генералізацію інфекції. До таких станів належать останні стадії розвитку ракових захворювань, онкогематологічні патології, СНІД.
• Неадекватне лікування гострого отиту. Неправильно підібрані антибактеріальні препарати, недотримання дози або неповний курс антибіотикотерапії сприяє не тільки переходу гострого захворювання на ХГСО, а й резистентності мікрофлори до препаратів.

Розвиток мезотимпанита ґрунтується на первинному гострому запаленні слизових оболонок структур середнього вуха. Надалі через порушення функції слухового каналу, невиправданого використання антибіотиків, місцевого та системного імунодефіциту або приєднання анаеробної мікрофлори виникає мукозит. Останній являє собою варіант ураження середнього вуха, що супроводжується поєднанням гіперплазії власної платівки слизової оболонки та гіперсекреції покривного епітелію барабанної перетинки. Такі патологічні зміни у поєднанні з високою активністю патогенної мікрофлори та токсичним впливом продуктів її життєдіяльності призводять до гнійного розплавлення натягнутої частини барабанної перетинки. Паралельно відбувається виділення літичних ферментів, лімфокінів, цитокінів та факторів росту. Це стає причиною проліферації, диференціювання та міграції кератиноцитів у холестеатомному матриксі, що провокує формування холестеатоми, деструкції інших кісткових структур.

Загострення захворювання зазвичай відбувається і натомість перенесеної гострої вірусної інфекції, переохолодження чи потрапляння води у вушний канал. Первинним симптомом у більшості пацієнтів є поступове одностороннє погіршення слуху з боку ураження. У деяких хворих з кожним повторним епізодом мезотимпаніту гострота слуху прогресивно знижується. На загострення хронічного отиту також вказує на виникнення синдрому інтоксикації – підвищення температури тіла до 39,0° C, озноб, сонливість, слабкість, нездужання, загальний ниючий головний біль.

При подальшому розвитку захворювання з’являються виділення з вуха, які можуть мати різний характер – від невеликої кількості слизових до рясних гнійних з іхорозним запахом. Оторея часто доповнюється почуттям «закладеності» у вусі, слабким болем або дискомфортом на тлі посиленого сприйняття власного голосу. Більшість хворих чує шум, характер якого залежить від патологічних змін. За наявності великого дефекту барабанної перетинки низькочастотний шум, нагадує гул. У разі ураження внутрішнього вуха виникає високочастотний дзвін, писк чи свист.

Приблизно у 10% пацієнтів, які страждають на мезотимпаніт, формується фістула лабіринту, що викликає кохлеовестибулярні порушення. До таких відноситься запаморочення обертального характеру та порушення стійкості різного ступеня виразності. Симптоми зазвичай виникають при помірній фізичній активності, поворотах чи нахилах голови, рідше – у стані спокою. Рідко зустрічається тупий головний біль відогенного генезу, який може локалізуватися у скроневій, тім’яній або параорбітальній ділянці.

Усі ускладнення, що виникають і натомість мезотимпанита, прийнято ділити на дві основні групи: внутрішньочерепні та позачерепні. До перших належать менінгіти, енцефаліти, абсцеси головного мозку та ін. Їх розвиток зумовлений деструкцією верхньої стінки барабанної порожнини з подальшим поширенням бактеріальної флори та гнійних мас безпосередньо до мозкових оболонок. До групи екстракраніальних ускладнень входить субперіостальний абсцес, мастоїдит, лабіринтит, парез лицевого нерва. Механізм їх розвитку також ґрунтується на гнійному розплавленні стінок середнього вуха, але із залученням до патологічного процесу орбіти, соскоподібного відростка, структур, що формують канал лицьового нерва або лабіринту. В останньому випадку найчастіше паралельно виникає глибока нейросенсорна приглухуватість. З огляду на імунодефіцитних станів існує високий ризик генералізації інфекції та розвитку отогенного сепсису.

Постановка діагнозу мезотимпаніт, як правило, не становить труднощів. Цьому сприяє характерна клінічна картина захворювання та наявність специфічних змін, що визначаються рутинними методами діагностики в отоларингології. Повне обстеження хворого включає:

• Аналіз скарг та анамнезу. Крім ознак кондуктивної приглухуватості та оторії в анамнезі у хворого майже завжди присутній раніше перенесений гострий гнійний середній отит або загострення мезотимпаніту. Також отоларинголог уточнює наявність сприятливих факторів чи захворювань.
• Отоскопія. Отоскопічна картина при цьому варіанті ХГСО характеризується наявністю наскрізного отвору в області натягнутої барабанної перетинки, з якого відбувається виділення патологічних мас. Визначається загальна гіперемія, набряклість країв перфоративного отвору, рідше грануляційні розростання.
• Отомікроскопія чи отоендоскопія. Дослідження дозволяє візуалізувати наявність тимпаносклеротичних вогнищ або петрифікатів, тимпанофіброзу, ретракційних кишень, мукозиту, поліпозних змін слизових оболонок, визначити карієс або гнійне розплавлення слухових кісточок, деструкцію аттика та адітусу, розвиток холестеату.
• Камертональне дослідження. Під час тесту Рінне пацієнт із мезотимпанітом голосніше сприймає звучання камертону при розміщенні його ніжки на соскоподібному відростку. За результатами проби Вебера звук, який видає камертон, краще чути з боку ураженого вуха. Зміна результатів тестів свідчить про супутнє поразка звуковоспринимающего апарату.
• Тональна гранична аудіометрія. При ізольованому ураженні барабанної перетинки та/або ланцюга слухових кісточок на аудіограмі спостерігається прогресивна депресія кривої повітряної провідності. При поширенні патологічного процесу в лабіринт виникає ураження звукосприймаючої системи, що відображається паралельним погіршенням кісткового сприйняття звуку.
• лабораторні аналізи. У загальному аналізі крові при мезотимпаніті визначається підвищення рівня лейкоцитів понад 10×10⁹/л зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Проводиться бактеріальний посів патологічних мас, що виділяються з вуха, визначення чутливості висіяної флори до антибіотиків.
• Променеві методи дослідження. Зазвичай використовується КТ скроневих кісток, що дозволяє візуалізувати ураження слизових оболонок середнього вуха, формування рубців біля слухових кісточок, розплавлення довгої ніжки або тіла ковадла, суперструктур стремена. При розвитку ускладнень відбувається деформація та деструкція стінок даху барабанної порожнини або печери, каналу лицевого нерва та формування фістул лабіринту. Рідше застосовують МРТ скроневих кісток для детальної діагностики холестеатомного процесу та його диференціації з іншими патологічними змінами.

Метою терапії є досягнення стійкої ремісії шляхом санації середнього вуха, запобігання внутрішньочерепним та позачерепним ускладненням. Основний метод лікування при мезотимпаніті – хірургічний. Операції обов’язково доповнюються призначенням медикаментозних засобів. Терапевтична програма включає такі заходи:

• Оперативне втручання. Хірургічна тактика залежить від конкретної клінічної ситуації. У більшості випадків виконується тимпанопластика за Вульштейном, при необхідності – з протезуванням слухових кісточок. При високому ризик розвитку ускладнень проводиться сануюча операція відкритого типу або аттикоантромастоідотомія з дренуванням печери.
• Антибіотикотерапія. Застосовуються як системні, і топічні антибактеріальні препарати. Фармакологічні засоби підбираються з огляду на чутливість патогенної мікрофлори. Основні медикаменти – цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, фторхінолони ІІ покоління, напівсинтетичні пеніциліни. З урахуванням одночасної наявності кількох збудників використовуються комбінації з 2-3 антибактеріальних засобів.
• Симптоматичне лікування. Включає використання топічних кортикостероїдів, промивання вуха антисептичними препаратами, призначення імуномодуляторів та вітамінних засобів. При дисфункції слухової труби здійснюється її продування Політцером. При необхідності виконується септопластика, аденоїдектомія та інші операції, спрямовані на відновлення дренажу середнього вуха.

Прогноз при мезотимпаніт відносно сприятливий. При своєчасно розпочатій терапії вдається відновити слух до початкового рівня, уникнути розвитку септичних ускладнень та нейросенсорної приглухуватості. При внутрішньочерепному поширенні гнійних мас результат залежить від результатів лікування ускладнень. Профілактика мезотимпаніту має на увазі повноцінне раціональне лікування гострої форми гнійного середнього отиту, зміцнення загальних захисних сил організму, своєчасну нормалізацію роботи євстахієвої труби, видалення аденоїдних вегетацій, корекцію інших факторів.