Міастенія

Міастенія – це аутоімунне захворювання, що викликає слабкість м’язів через порушення в роботі нервово-м’язової передачі. Найчастіше порушується робота м’язів очей, лицьових та жувальних м’язів, іноді – дихальної мускулатури. Це визначає характерні для міастенії симптоми: опущення нижньої повіки, гугнявість голосу, порушення ковтання та жування. Діагноз міастенії встановлюється після прозеринової проби та аналізу крові на наявність антитіл до рецепторів постсинаптичної мембрани. Специфічне лікування міастенії полягає у призначенні антихолінестеразних препаратів, таких як амбенонію хлорид або піридостигмін. Ці засоби відновлюють нервово-м’язову передачу.

Міастенією (або хибним/астенічним бульбарним паралічем, або хворобою Ерба-Гольдфлама) називають захворювання, основним проявом якого є швидка (болісна швидка) стомлюваність м’язів. Міастенія – це абсолютно класичне аутоімунне захворювання, при якому клітини імунної системи з тієї чи іншої причини знищують інші клітини власного організму. Таке явище вважатимуться звичайною реакцією імунітету, лише спрямовано не на чужорідні клітини, але в свої.

Патологічна стомлюваність м’язів була описана клініцистами у середині XVI ст. З того часу захворюваність на міастенію стрімко зростає і виявляється у 6-7 осіб на кожні 100 тис. населення. Жінки хворіють на міастенію втричі частіше за чоловіків. Найбільша кількість випадків розвитку захворювання спостерігається у людей віком від 20 до 40 років, хоча хвороба може розвинутись у будь-якому віці або бути вродженою.

Вроджена міастенія є наслідком генної мутації, через яку нервово-м’язові синапси не можуть нормально функціонувати (такі синапси – це щось подібне до “перехідників”, які дозволяють нерву взаємодіяти з м’язом). Придбана міастенія зустрічається найчастіше вродженою, але легше піддається лікуванню. Існує кілька факторів, які за певних умов можуть стати причиною розвитку міастенії. Найчастіше патологічна м’язова стомлюваність формується на тлі пухлин та доброякісної гіперплазії (розростання тканин) вилочкової залози – тимомегалії. Рідше причиною виникнення хвороби стають інші аутоімунні патології, наприклад дерматоміозит або склеродермія.

Описано досить випадків виявлення міастенічної слабкості м’язів у хворих з онкологічними захворюваннями, наприклад, з пухлинами статевих органів (яєчників, передміхурової залози), рідше – легень, печінки та ін.

Як згадувалося, міастенія – це захворювання аутоімунної природи. Механізм розвитку хвороби заснований на виробленні організмом антитіл до білків-рецепторів, які знаходяться на постсинаптичній мембрані синапсів, що здійснюють нервово-м’язову передачу.

Схематично це можна описати так: відросток нейрона має проникну мембрану, якою можуть проникати специфічні речовини – медіатори. Вони необхідні передачі імпульсу від нервової клітини до м’язової, де є рецептори. Останні на клітинах м’язів втрачають здатність зв’язувати медіатор ацетилхолін, нервово-м’язова передача значно утруднюється. Саме це відбувається при міастенії: антитіла руйнують рецептори на “другій стороні” контакту між нервом і м’язом.

Міастенію називають “хибним бульбарним паралічем” через те, що симптоми цих двох патологій справді схожі. Бульбарний параліч – це пошкодження ядер трьох черепно-мозкових нервів: язикоглоткового, блукаючого та під’язичного. Всі ці ядра розташовуються у довгастому мозку та їх поразка вкрай небезпечна. Як при бульбарному паралічі, так і при міастенії виникає слабкість жувальних, глоткових і лицьових м’язів. У результаті це призводить до найгрізнішого прояву – дисфагії, тобто порушення ковтання. Патологічний процес при міастенії, як правило, першими торкається м’язів обличчя та очей, потім – губ, глотки та язика. При тривалому прогресуванні захворювання розвивається слабкість дихальних м’язів та м’язів шиї. Залежно від цього, які групи м’язових волокон уражені, симптоми можуть комбінуватися у різних варіантах. Є й універсальні ознаки міастенії: зміна симптомів протягом дня; погіршення стану після тривалого напруження м’язів.

При очній формі міастенії хвороба зачіпає тільки окорухові м’язи, круговий м’яз ока, м’яз, що піднімає верхню повіку. Як наслідок, основними проявами будуть: двоїння в очах, косоокість, складність у фокусуванні погляду; неможливість довго дивитися на об’єкти, які розташовані дуже далеко або дуже близько. Крім цього, майже завжди є характерний симптом – птоз або опущення верхньої повіки. Особливість цього симптому при міастенії у тому, що він з’являється чи посилюється надвечір. Вранці його може не бути зовсім.

Патологічна стомлюваність лицьової, жувальної мускулатури та м’язів, відповідальних за мовлення, призводить до зміни голосу, труднощів із прийомом їжі та мовлення. Голос у хворих на міастенію стає глухим, “носовим” (така мова звучить приблизно так само, якби людина просто говорила, затиснувши ніс). При цьому говорити дуже важко: коротка розмова може так стомити хворого, що йому потрібно буде кілька годин на відновлення. Те саме стосується і слабкості жувальних м’язів. Жування твердої їжі може бути для людини з міастенією фізично непосильним завданням. Хворі завжди намагаються чітко планувати час їжі, щоб приймати їжу в момент максимальної дії ліків. Навіть у періоди відносного поліпшення самопочуття, хворі вважають за краще їсти в першій половині дня, оскільки до вечора симптоми посилюються.

Поразка м’язів глотки – небезпечніший стан. Тут проблема, навпаки, полягає у неможливості приймати рідку їжу. При спробі випити щось хворі часто поперхиваются, а це може призвести до потрапляння рідини в дихальні шляхи з розвитком аспіраційної пневмонії.

Всі ці симптоми помітно посилюються після навантаження на ту чи іншу групу м’язів. Наприклад, тривала розмова може спричинити ще більшу слабкість, а жування твердої їжі часто призводить до додаткового погіршення роботи жувальних м’язів.

І, нарешті, кілька слів про найнебезпечнішу форму міастенії – про генералізовану. Саме вона забезпечує стабільний 1% смертності серед хворих на цю патологію (за останні 50 років показник смертності знизився з 35% до 1%). Генералізована форма може виявлятися слабкістю дихальних м’язів. Розлад дихання, що виникає з цієї причини, призводить до виникнення гострої гіпоксії та смерті, якщо хворому вчасно не було надано допомоги.

Міастенія згодом неухильно прогресує. Темп погіршення може суттєво відрізнятися у різних хворих, можливо навіть тимчасове припинення прогресування хвороби (втім, це трапляється досить рідко). Ремісії можливі: як правило, вони виникають спонтанно і закінчуються так само – самі по собі. Загострення міастенії можуть мати епізодичний або тривалий характер. Перший варіант називається міастенічним кризом, а другий – міастенічним станом. При кризі симптоми проходять досить швидко та повністю, тобто під час ремісії жодних залишкових явищ немає. Міастенічний стан – це тривале загострення з наявністю всіх симптомів, які, проте, не прогресують. Тривати такий стан може протягом кількох років.

Найбільш показове при міастенії дослідження, яке може дати неврологу масу інформації про захворювання – прозеринова проба. Прозерин блокує роботу ферменту, що розщеплює ацетилхолін (медіатор) у просторі синапсу. Таким чином кількість медіатора збільшується. Прозерин має дуже потужний, але короткочасний ефект, тому для лікування цей препарат майже не використовується, а ось у процесі діагностики міастенії прозерин необхідний. За допомогою останнього проводиться кілька досліджень. Спочатку хворого оглядають, щоби оцінити стан м’язів до проби. Після цього підшкірно вводиться прозерин. Наступний етап дослідження провадиться через 30-40 хвилин після прийому препарату. Лікар повторно оглядає хворого, з’ясовуючи цим реакцію організму.

Крім того, подібна схема застосовується для електроміографії – реєстрації електричної активності м’язів. ЕМГ проводиться двічі: до введення прозерину та через годину після нього. Дослідження дозволяє визначити, чи справді проблема полягає у порушенні нервово-м’язової передачі або порушена функція ізольовано м’яза чи нерва. Якщо навіть після ЕМГ залишаються сумніви у природі захворювання, може знадобитися проведення низки досліджень провідної здатності нервів (електронейрографії).

Важливим є дослідження аналізу крові на наявність у ній специфічних антитіл. Їх виявлення – достатній привід для встановлення діагнозу міастенії. За потреби роблять біохімічний аналіз крові (за індивідуальними показаннями).

Цінну інформацію може дати комп’ютерна томографія органів середостіння. У силу того, що великий відсоток випадків міастенії можна пов’язати з об’ємними процесами у вилочковій залозі, КТ середостіння таким хворим проводять досить часто.

У процесі діагностування міастенії необхідно виключити інші варіанти – захворювання, які мають подібну симптоматику. Насамперед це, звичайно, вже описаний вище бульбарний синдром. Крім цього, проводиться диференціальна діагностика з будь-якими запальними захворюваннями (енцефаліт, менінгіт) та пухлинними утвореннями в області стовбура мозку (гліома, гемангіобластома та ін.), Іншою нейро-м’язовою патологією (БАС, синдром Гійєна, міопатії). У ряді випадків схожі на міастенію симптоми можуть давати порушення мозкового кровообігу (ішемічний інсульт) у басейні хребетної артерії.

Мета лікування при міастенії – збільшити кількість ацетилхоліну в нервово-м’язових синапсах. Це робиться не шляхом збільшення синтезу цієї речовини (це досить складно), а шляхом гноблення його руйнування. Для цього у практичній неврології використовуються препарати з тієї ж групи, до якої входить неостигмін. Для тривалого лікування вибираються препарати іншого типу: оптимальним варіантом тут вважається засіб з м’якою та тривалою дією. Найчастіше зараз використовуються похідні піридостигміну та амбенонію.

У разі тяжкого перебігу та стрімкого прогресування хвороби призначаються препарати, що пригнічують імунну відповідь. Як правило, використовують глюкокортикоїди, рідше – класичні імунодепресанти. При підборі стероїдів завжди варто виявляти максимальну обережність. Хворим із міастенією протипоказані препарати, що містять фтор, тому спектр ліків для вибору виявляється не дуже великим. Усім хворим на міастенію старше 69 років проводиться видалення вилочкової залози. Також цього методу вдаються при виявленні в тимусі об’ємного процесу і у разі резистентної до лікування міастенії.

Препарати для симптоматичного лікування підбираються індивідуально, з особливостей кожного хворого. Людина з міастенією повинна дотримуватись деяких правил у своєму способі життя, щоб прискорити одужання або продовжити ремісію. Не рекомендується проводити занадто багато часу під сонячними променями та переносити зайві фізичні навантаження. Перед тим, як самостійно почати приймати якісь ліки, консультація з лікарем абсолютно необхідна. При міастенії протипоказано деякі засоби. Наприклад, прийом певних антибіотиків, сечогінних засобів, заспокійливих препаратів та ліків, що містять магній – останні можуть значно погіршити стан хворого.

Прогноз при міастенії залежить від маси факторів: від форми, часу початку, типу перебігу, умов, статі, віку, якості або наявності/відсутності лікування і т. д. Найлегше протікає очна форма міастенії, найважче – генералізована. На даний момент при строгому дотриманні рекомендацій лікаря майже всі хворі мають сприятливий прогноз.

Так як міастенія – це хронічне захворювання, то найчастіше хворі змушені постійно приймати лікування (курсами або безперервно) для підтримки гарного самопочуття, але якість їхнього життя від цього страждає не дуже сильно. Дуже важливо своєчасно діагностувати міастенію та зупинити її прогрес до моменту появи незворотних змін.