Мігруюча еритема

Мігруюча еритема (хронічна мігруюча еритема Афцеліуса-Ліпшютца) – шкірний прояв першої стадії бореліозної інфекції. Виникає в місці укусу зараженого бореліозом кліща при проникненні збудника хвороби у шкіру зі слиною комахи. Відмінною особливістю еритеми є її постійне збільшення розмірах з одночасним дозволом гіперемії у центрі. Патологія діагностується після консультації лікаря-інфекціоніста з урахуванням даних імуноферментного аналізу венозної крові на антитіла до збудника. Лікування – антибіотикотерапія, іноді глюкокортикоїди та антигістамінні засоби.

Мігруюча еритема – інфекційний дерматоз, що виникає при укусі кліща, який є передавачем бореліозу. Характеризується високою швидкістю поширення та швидкою зміною меж патологічного вогнища, що зумовлює використання слова «мігруюча» в назві захворювання. Патологія не має вікових, расових та гендерних особливостей. Природні осередки бореліозу постійно розширюються. Нещодавно ендемічними територіями вважалися США, Австралія, острівна Європа, Примор’я і Сибір, в даний час кліщ зустрічається практично повсюдно. 80% випадків захворювання реєструються влітку.

Вперше «мігруючий дерматит» неясної етіології було описано А. Афцеліусом у 1908 році. Мігруючою еритемою захворювання назвав Б. Ліпшютц у 1913 році. Як алергічна реакція шкіри при хворобі Лайма дерматологи розглядають мігруючу еритему, починаючи з 70-80х років минулого століття, після відкриття боррелії та складання опису бореліозу. В даний час зв’язок між мігруючою еритемою та бореліозом практично не дискутується, дерматоз вважається раннім шкірним маркером хвороби Лайма. Актуальність проблеми пов’язана з міграцією кліщів, великою кількістю заражених бореліозом особин у популяції, тривалим періодом їхнього активного існування (з травня по вересень), проживання у лісових масивах, міських садах, парках і скверах.

Збудник мігруючої еритеми – боррелія, переносником якої є заражений іксодовий кліщ. Існують природні осередки його проживання, кліщ зустрічається в лісах, прибережних зонах та парках, де комаха мешкає на стеблах квітів та трав. Зараження людини відбувається в момент укусу, коли зі слиною кліщ упорскує в кров боррелію. Тривалість перебування переносника на шкірі не має значення, інфекційно-алергічний процес починає розвиватися відразу після проникнення слини із збудником у кров пацієнта. Господарями боррелій є домашні чи дикі тварини, кліщ виступає лише ролі довічного носія, стаючи переносником інфекції після укусу зараженого тварини.

Укус кліща порушує цілісність шкірних покривів. Частина боррелій залишається у місці застосування, інші зі струмом крові і лімфи розносяться всім органам і тканин, осідають у лімфатичних вузлах. Інфекційно-алергічна еритема є патогномонічним проявом дебюту хвороби Лайма та утворюється на шкірі у перші години з моменту зараження. Після неї через місяць з’являється поліорганна симптоматика. Слід зазначити те що, що у 25% випадків мігруюча еритема не розвивається. Ймовірно, це пов’язано з особливостями функціонування імунної системи організму, силою реакції у відповідь, кількістю прониклого в шкіру збудника та його вірулентністю.

Боррелія проникає в шкіру, по лімфатичних судинах проникає в глибокі шари і викликає запалення, одночасно сенсибілізуючи дерму. У процесі альтерації, ексудації та проліферації беруть участь клітини імунної та гістіоцитарної системи шкіри, лімфоцити та макрофаги. Вони пов’язують боррелії, сприймаючи їх як чужорідні антигени. Одночасно відбувається стимуляція клітинної проліферації із заміщенням дефекту тканини у місці укусу кліща.

Сама еритема виникає в результаті збоченої реакції розширення судин шкіри, уповільнення кровотоку та збільшення тиску плазми на стінки капілярів. В результаті перерахованих процесів «видавлена» з судин частина плазми просочує дерму, яка набрякає, піднімаючи пляму над шкірою. Слідом за плазмою в дерму мігрують Т-лімфоцити судинного русла, які контролюють чужорідне використання, ліквідуючи боррелії, що залишилися. Еритема починає вирішуватися із центру. У зоні первинного пошкодження запалення стихає, а по краях продовжує рости еритематозний вал із Т-лімфоцитів та дермальних клітин. Саме так, відцентрово, збільшуються розміри еритеми.

Мігруюча еритема є ключовою ознакою, що дозволяє встановити наявність бореліозу, тому рання діагностика цього захворювання є надзвичайно важливою. Патологічний процес при виникненні мігруючої еритеми має інкубаційний період тривалістю 32 дні та включає 3 клінічні стадії розвитку: ранню, дисеміновану та пізню.

На ранній (місцевій, локалізованій) стадії мігруючої еритеми на шкірі з’являється яскраво-рожева або червона пляма з папулою або макулою в центрі (у місці укусу). Пляма трохи опукла, гаряча на дотик, має чіткі межі та швидко росте. Після збільшення до 5 сантиметрів починається роздільна здатність елемента в центральній частині, пляма набуває кільцеподібної форми. Можливі неприємні відчуття, рідше – свербіж, печіння та біль у зоні ураження. Іноді спостерігаються продромальні явища, безжовтяничний гепатит та ознаки ураження мозкових оболонок. Плями зберігаються протягом 3-30 днів, а потім починають лущитися і розчиняються, залишаючи невелику гіперпігментацію по контуру. При підключенні антибактеріальної терапії у цьому патологічний процес зупиняється. За відсутності лікування чи недостатньої терапії настає друга стадія.

У дисемінованій стадії мігруючої еритеми боррелії у великій кількості надходять у кров із лімфовузлів. Еритема збільшується у розмірах. Відбувається додаткова сенсибілізація організму, спостерігається зниження імунітету. З’являються нові множинні уртикарні висипання та вторинні кільцеподібні елементи, можлива доброякісна лімфоцитома шкіри. Приєднуються температура та головний біль, наростають слабкість та безсоння, виявляються неврологічні та кардіальні симптоми. Друга стадія триває від шести місяців до двох років. При недостатній імунній відповіді, некоректно розрахованій дозі лікарського препарату, високій вірулентності та великій кількості боррелій захворювання переходить у третю стадію.

Хронічна (пізня) стадія мігруючої еритеми характеризується розвитком акродерматиту та хронічного лайм-артриту. Спостерігається симетричне ураження суглобів, що супроводжується набряком, обмеженням рухів, локальною гіперемією та гіпертермією. Мігруюча еритема набуває фіолетового відтінку, стоншується і атрофується в центрі, через шкіру починають просвічувати судини і тканини, що підлягають. При цьому пляма, як і раніше, росте, збільшуючись у розмірах, але локалізується вже не в місці укусу кліща, а поряд із суглобами або на розгинальній поверхні кінцівок. Стадія триває роками.

Швидкість та точність діагностики при мігруючій еритемі важливі для своєчасного усунення процесу. Діагноз виставляється колегіально лікарем-дерматологом та лікарем-інфекціоністом на підставі клінічної картини та даних анамнезу. Для підтвердження проводять імуноферментний аналіз венозної крові, взятої через 21 день після укусу кліща (раніше антитіла не помітні), на антитіла до боррелій. Застосовують метод непрямої імунофлуоресценції (РНІФ), імуноблотінг (поєднання електрофорезу та ІФА або РІА). Рідше використовують імунофлюорометрію та реакцію непрямої аглютинації.

Для виключення менінгіту та поєднаної інфекції проводять люмбальну пункцію з дослідженням спинномозкової рідини методом ПЛР та ІФА. Патоморфологічна картина неспецифічна. Мігруючу еритему диференціюють з укусами бджіл та інших комах, дерматитом, трихофітією, сифілітичною розеолою, склеродермією, еритемою Дар’ї, мігруючим міазом.

Самолікування виключається. Лікування мігруючої еритеми патогенетичне проводиться лікарем-інфекціоністом. Необхідність у місцевій терапії відсутня. Під час інкубаційного періоду превентивно в амбулаторних умовах призначають цефалоспорини, антибіотики тетрациклінового та пеніцилінового ряду. Аналогічну терапію продовжують на ранній стадії захворювання. Індивідуальну схему прийому антибактеріальних препаратів розраховують кожного пацієнта на кілограм ваги. При виникненні ускладнень або резистентності до терапії здійснюють ін’єкційне введення антибіотиків у поєднанні з антигістамінними засобами. У важких випадках застосовують глюкокортикоїди.

Після усунення мігруючої еритеми пацієнт повинен перебувати на диспансерному спостереженні у лікаря інфекціоніста протягом 1,5-3 років (залежно від тяжкості патологічного процесу), періодично здаючи аналіз крові на титр антитіл до боррелій.

Профілактика та прогноз мігруючої еритеми

Специфічної профілактики бореліозу немає. Влітку, у фазу активної життєдіяльності кліщів, потрібно мінімізувати ризик попадання комах на шкіру: пам’ятати, що кліщі живуть у траві, використовувати репеленти при виїзді на природу, одягатися у світлі одяги, що максимально закривають шкіру від комах (довгі рукави, брюки) чоботи, головні убори), оглядати шкіру після повернення додому.

При укусі кліща слід очікувати розвитку мігруючої еритеми. Необхідно зняти комаху зі шкіри, помістити в герметичний посуд і здати на аналіз СЕС. Потрібно звернутися до інфекціоніста, який може зробити ін’єкцію інтерферону або (рідше) призначити профілактичний курс антибактеріальної терапії. Після отримання результатів аналізу рішення щодо подальшого ведення пацієнта приймає фахівець. Прогноз при своєчасній діагностиці та лікуванні сприятливий.