Мієлодиспластичний синдром

Мієлодиспластичний синдром – група гематологічних захворювань, при яких спостерігаються цитопенія, диспластичні зміни кісткового мозку та високий ризик виникнення гострого лейкозу. Характерні симптоми відсутні, виявляються ознаки анемії, нейтропенії та тромбоцитопенії. Діагноз встановлюється з урахуванням даних лабораторних аналізів: повного аналізу периферичної крові, гістологічного та цитологічного дослідження біоптату та аспірату кісткового мозку тощо. буд. Диференціальний діагноз може становити значні труднощі. Лікування – переливання компонентів крові, хіміотерапія, імуносупресивна терапія, пересадка кісткового мозку.

Мієлодиспластичний синдром – група захворювань та станів з порушеннями мієлоїдного кровотворення та високим ризиком розвитку гострого лейкозу. Імовірність розвитку збільшується з віком, у 80% випадків цей синдром діагностується у людей віком від 60 років. Чоловіки страждають дещо частіше за жінок. У дітей мієлодиспластичний синдром практично не зустрічається. Останні десятиліття гематологи відзначають збільшення захворюваності серед осіб працездатного віку. Передбачається, що причиною омолодження хвороби могло стати суттєве погіршення екологічної обстановки.

Донедавна лікування мієлодиспластичного синдрому було лише симптоматичним. Сьогодні фахівці розробляють нові методи терапії, проте ефективне лікування цієї групи хвороб досі залишається однією з найскладніших проблем сучасної гематології. Поки що прогноз при мієлодиспластичному синдромі, в основному, залежить від особливостей перебігу хвороби, наявності або відсутності ускладнень. Лікування здійснюють фахівці у сфері онкології та гематології.

З урахуванням причин розвитку розрізняють два типи мієлодиспластичного синдрому: первинний (ідіопатичний) та вторинний. Ідіопатичний варіант виявляється у 80-90% випадків, діагностується переважно у пацієнтів віком від 60 років. Причини виникнення встановити не вдається. Серед факторів ризику первинного мієлодиспластичного синдрому – куріння, підвищений рівень радіації при виконанні професійних обов’язків або проживанні в несприятливій екологічній зоні, частий контакт з бензином, пестицидами та органічними розчинниками, деякі спадкові та вроджені захворювання (нейрофіброматоз, анемія Фанконі, синдром Дауна).

Вторинний варіант мієлодиспластичного синдрому спостерігається в 10-20% випадків, може виникати у будь-якому віці. Причиною розвитку стає хіміотерапія чи радіотерапія з приводу якогось онкологічного захворювання. До лікарських засобів з доведеною здатністю викликати мієлодиспластичний синдром включають циклофосфан, подофіллотоксини, антрацикліни (доксорубіцин) та інгібітори топоізомерази (іринотекан, топотекан). Вторинний варіант відрізняється вищою резистентністю до лікування, вищим ризиком розвитку гострого лейкозу та більш несприятливим прогнозом.

У сучасній редакції класифікації ВООЗ розрізняють такі типи мієлодиспластичного синдрому:

• Рефрактерна анемія. Зберігається понад півроку. У аналізі крові бласти відсутні чи поодинокі. У кістковому мозку дисплазія еритроїдного паростка.
• Рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами. Зберігається понад півроку. В аналізі крові бласти відсутні. У кістковому мозку дисплазія еритроїдного паростка.
• Рефрактерна цитопенія з багатолінійною дисплазією. В аналізі крові тільця Ауера відсутні, бласти відсутні або поодинокі, виявляються панцитопенія та збільшення кількості моноцитів. У кістковому мозку диспластичні зміни менше 10% клітин в 1 мієлоїдної клітинної лінії, бластів менше 5%, тілець Ауера немає.
• Рефрактерна анемія з надлишком бластів-1. В аналізі крові тільця Ауера відсутні, бластів більше 5%, цитопенія та збільшення кількості моноцитів. У кістковому мозку дисплазія однієї чи кількох клітинних ліній, бластів 5-9%, тілець Ауера немає.
• Рефрактерна анемія з надлишком бластів-2. В аналізі крові збільшення кількості моноцитів, цитопенії, бластів 5-19% можуть виявлятися тільця Ауера. У кістковому мозку дисплазія однієї чи кількох клітинних ліній, бластів 10-19%, виявляються тільця Ауера.
• Некласифікований мієлодиспластичний синдром. В аналізі крові цитопенія, бласти відсутні або поодинокі, тільця Ауера відсутні. У кістковому мозку дисплазія одного мегакаріоцитарного або гранулоцитарного паростка, бластів більше 5%, тільця Ауера відсутні.
• Мієлодиспластичний синдром, асоційований з ізольованою делецією 5q. В аналізі крові анемія, бласт більше 5%, можливий тромбоцитоз. У кістковому мозку більше 5% бластів, тільця Ауера відсутні, ізольована делеція 5q.

Клінічна симптоматика визначається ступенем порушень мієлопоезу. При розладах, що м’яко протікають, можливий тривалий безсимптомний або стертий перебіг. Через слабку вираженість клінічних проявів деякі хворі не звертаються до лікарів, і мієлодиспластичний синдром виявляється під час чергового медичного огляду. При переважанні анемії спостерігаються слабкість, задишка, погана переносимість фізичних навантажень, блідість шкірних покривів, запаморочення та непритомність.

При мієлодиспластичному синдромі з тромбоцитопенією виникає підвищена кровоточивість, відзначаються ясенові та носові кровотечі, на шкірі з’являються петехії. Можливі підшкірні крововиливи та менорагії. Мієлодиспластичний синдром з вираженими нейтропенією та агранулоцитозом проявляється частими застудами, стоматитом, синуситом або стрептодермією. У важких випадках можливий розвиток пневмонії чи сепсису. Інфекційні захворювання нерідко викликаються грибками, вірусами чи умовно-патогенними мікробами. У кожного п’ятого пацієнта з мієлодиспластичним синдромом виявляється збільшення лімфовузлів, селезінки та печінки.

Діагноз виставляється з урахуванням даних лабораторних досліджень: аналізу периферичної крові, біопсії кісткового мозку з наступним цитологічним дослідженням, цитохімічних та цитогенетичних тестів. У аналізі периферичної крові хворих на мієлодиспластичним синдромом зазвичай виявляється панцитопенія, рідше виявляється дво- або одноросткова цитопенія. У 90% пацієнтів спостерігається нормоцитарна або макроцитарна анемія, у 60% – нейтропенія та лейкопенія. У більшості хворих на мієлодиспластичний синдром відзначається тромбоцитопенія.

При дослідженні кісткового мозку кількість клітин зазвичай нормальна чи підвищена. Вже ранніх стадіях виявляються ознаки дизеритропоеза. Кількість бластів залежить від форми мієлодиспластичного синдрому, може бути нормальним або збільшеним. Надалі спостерігаються дисгранулоцитопоез та дисмегакаріоцитопоез. У деяких хворих ознаки дисплазії кісткового мозку виражені дуже слабко. У процесі цитогенетичного дослідження у ¾ хворих виявляються хромосомні порушення. Диференціальний діагноз мієлодиспластичного синдрому проводять з В12-дефіцитною анемією, фолієво-дефіцитною анемією, апластичною анемією, гострим мієлолейкозом та іншими гострими лейкозами.

Тактика лікування визначається вираженістю клінічної симптоматики та лабораторних змін. За відсутності явних ознак анемії, геморагічного синдрому та інфекційних ускладнень здійснюється спостереження. При мієлодиспластичному синдромі з вираженою анемією, тромбоцитопенією та нейтропенією, а також при високому ризику виникнення гострого лейкозу призначають супровідну терапію, хіміотерапію та імуносупресивну терапію. За потреби здійснюють пересадку кісткового мозку.

Супровідна терапія є найпоширенішим методом лікування мієлодиспластичного синдрому. Передбачає внутрішньовенні інфузії компонентів крові. При тривалому застосуванні може провокувати підвищення рівня заліза, що спричиняє порушення діяльності життєво важливих органів, тому переливання гемокомпонентів проводять при одночасному прийомі хелаторів (лікарських засобів, що зв’язують залізо і сприяють його виведенню).

Імуносупресори ефективні при лікуванні мієлодиспластичного синдрому з відсутністю хромосомних аномалій, наявністю гена HLA-DR15 та гіпоклітинному кістковому мозку. Хіміотерапію застосовують за неможливості трансплантації кісткового мозку. Високі дози препаратів використовують при трансформації мієлодиспластичного синдрому в гострий лейкоз, а також при рефрактерних анеміях з надлишком бластів при нормоклітинному та гіперклітинному кістковому мозку, низькі – при неможливості пересадки кісткового мозку. Поряд із переліченими засобами пацієнтам призначають гіпометилюючі засоби (азацитидин). Найбільш надійним способом досягнення повноцінної тривалої ремісії є трансплантація кісткового мозку.

Прогноз залежить від типу мієлодиспластичного синдрому, кількості хромосомних аномалій, необхідності в регулярних переливаннях компонентів крові, вираженості клінічних проявів та наявності ускладнень. Розрізняють 5 груп ризику. Середня виживання хворих мієлодиспластичним синдромом, що входять до групи з найнижчим рівнем ризику, становить понад 11 років; з найвищим – близько 8 місяців. Імовірність відторгнення кісткового мозку після трансплантації – близько 10%.