Мієломна хвороба

Мієломна хвороба – злоякісна проліферація зрілих диференційованих плазматичних клітин, що супроводжується посиленим виробленням моноклональних імуноглобулінів, інфільтрацією кісткового мозку, остеолізом та імунодефіцитом. Мієломна хвороба протікає з болями в кістках, спонтанними переломами, розвитком амілоїдозу, полінейропатії, нефропатії та ХНН, геморагічного діатезу. Діагноз мієломної хвороби підтверджується даними рентгенографії скелета, комплексного лабораторного дослідження, біопсії кісткового мозку та трепанобіопсії. При мієломній хворобі проводиться моно-або поліхіміотерапія, променева терапія, аутотрансплантація кісткового мозку, видалення плазмоцитоми, симптоматичне та паліативне лікування.

Мієломна хвороба (хвороба Рустицького-Калера, плазмоцитома, множинна мієлома) – захворювання з групи хронічних мієлобластних лейкозів з ураженням лімфоплазмоцитарного ряду гемопоезу, що призводить до накопичення в крові аномальних однотипних імуноглобулінів. Мієломна хвороба характеризується низьким проліферативним потенціалом пухлинних клітин, що вражають переважно кістковий мозок та кістки, рідше – лімфовузли та лімфоїдну тканину кишечника, селезінку, нирки та інші органи.

На мієломну хворобу припадає до 10% випадків гемобластозу. Захворюваність на мієломну хворобу становить у середньому 2-4 випадки на 100 тис. населення і збільшується з віком. Хворіють, як правило, пацієнти віком від 40 років, діти – у вкрай поодиноких випадках. Мієломної хвороби більш схильні представники негроїдної раси та особи чоловічої статі.

Причини мієломної хвороби не з’ясовано. Досить часто визначаються різнотипні хромосомні аберації. Наявна спадкова схильність до розвитку мієломної хвороби. Підйом захворюваності пов’язаний із впливом радіоактивного опромінення, хімічних та фізичних канцерогенів. Мієломна хвороба часто виявляється у людей, які мають контакт із нафтопродуктами, а також у шкіряників, столярів, фермерів.

Переродження клітин лімфоїдного паростка в мієлому починається в процесі диференціювання зрілих B-лімфоцитів на рівні проплазмоцитів і супроводжується стимуляцією певного клону. Ростовим фактором мієломних клітин є інтерлейкін-6. При мієломній хворобі виявляються плазмоцити різного ступеня зрілості з рисами атипізму, що відрізняються від нормальних великим розміром (>40 мкм), блідим забарвленням, багатоядерністю (нерідко 3-5 ядер) та наявністю нуклеол, безконтрольним розподілом та тривалим терміном життя.

Розростання мієломної тканини в кістковому мозку призводить до деструкції кровотворної тканини, пригнічення нормальних паростків лімфо- та мієлопоезу. У крові знижується кількість еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів. Мієломні клітини не здатні повноцінно виконувати імунну функцію через різке зниження синтезу та швидке руйнування нормальних антитіл. Чинники пухлини дезактивують нейтрофіли, знижують рівень лізоциму, порушують функції комплементу.

Локальна деструкція кісток пов’язана із заміщенням нормальної кісткової тканини проліферуючими мієломними клітинами та стимуляцією остеокластів цитокінами. Навколо пухлини формуються осередки розчинення кісткової тканини (остеолізу) без зон остеогенезу. Кістки розм’якшуються, стають ламкими, значна кількість кальцію виходить у кров. Парапротеїни, надходячи в кров’яне русло, частково депонуються в різних органах (серце, легенях, шлунково-кишковому тракті, дермі, навколо суглобів) у вигляді амілоїду.

За типом і поширеністю пухлинного інфільтрату виділяють локальну вузлову форму (солітарну плазмоцитому) та генералізовану (множинну мієлому). Плазмоцитома частіше має кісткову, рідше – позакісткову (екстрамедулярну) локалізацію. Кісткова плазмоцитома проявляється поодиноким осередком остеолізу без плазмоклітинної інфільтрації кісткового мозку; м’якоткана – пухлинним ураженням лімфоїдної тканини.

Множинна мієлома зустрічається частіше, вражає червоний кістковий мозок плоских кісток, хребта та проксимальних відділів довгих трубчастих кісток. Поділяється на множино-вузлувату, дифузно-вузлувату та дифузну форми. З урахуванням характеристик мієломних клітин виділяють плазмоцитарну, плазмобластну, та низькодиференційовані (поліморфно-клітинну та дрібноклітинну) мієлому. Мієломні клітини надмірно секретують імуноглобуліни одного класу, їх легкі та важкі ланцюги (парапротеїни). У зв’язку з цим розрізняють імунохімічні варіанти мієломної хвороби: G-, A-, M-, D-, E-мієломи, мієлому Бенс-Джонса, що несекретує мієлому.

Залежно від клінічних та лабораторних ознак визначають 3 стадії мієломної хвороби:

• I – із малою масою пухлини;
• II – із середньою масою пухлини;
• ІІІ – з великою масою пухлини.

Мієломна хвороба у доклінічному періоді протікає без скарг на погане самопочуття та може виявитись лише при лабораторному дослідженні крові. Симптоми мієломної хвороби обумовлені плазмоцитозом кісток, остеопорозом та остеолізом, імунопатією, порушенням функції нирок, зміною якісних та реологічних характеристик крові.

Зазвичай множинна мієлома починає проявлятися болями в ребрах, грудині, хребті, ключицях, плечових, тазових і стегнових кістках, які мимоволі виникають при рухах і пальпації. Можливі спонтанні переломи, компресійні переломи грудного та поперекового відділів хребта, що призводять до скорочення росту, здавлення спинного мозку, що супроводжується радикулярним болем, порушенням чутливості та моторики кишечнику, сечового міхура, параплегією.

Мієломний амілоїдоз проявляється ураженням різних органів (серця, нирок, язика, ШКТ), рогівки ока, суглобів, дерми та супроводжується тахікардією, серцевою та нирковою недостатністю, макроглоссією, диспепсією, дистрофією рогівки, деформацією суглобів, шкірними інфільтратами, поліней. Гіперкальціємія розвивається при тяжкому перебігу або термінальній стадії мієломної хвороби та супроводжується поліурією, нудотою та блюванням, дегідратацією, м’язовою слабкістю, млявістю, сонливістю, психотичними розладами, іноді – комою.

Частим проявом захворювання є мієломна нефропатія із стійкою протеїнурією, циліндрурією. Ниркова недостатність може бути пов’язана з розвитком нефрокальцинозу, а також AL-амілоїдозом, гіперурикемією, частими інфекціями сечових шляхів, гіперпродукцією білка Бенс-Джонса, що призводить до пошкодження ниркових канальців. При мієломній хворобі може розвинутися синдром Фанконі – нирковий ацидоз із порушенням концентрування та підкислення сечі, втратою глюкози та амінокислот.

Мієломна хвороба супроводжується анемією, зниженням продукції еритропоетину. За рахунок вираженої парапротеїнемії відбувається значне зростання ШОЕ (до 60-80 мм/год), збільшення в’язкості крові, порушення мікроциркуляції. При мієломній хворобі розвивається імунодефіцитний стан, підвищується сприйнятливість до бактеріальних інфекцій. Вже в початковому періоді це призводить до розвитку пневмонії, пієлонефриту, що мають у 75% випадків тяжкий перебіг. Інфекційні ускладнення є одними з провідних прямих причин летальності при мієломній хворобі.

Синдром гіпокогуляції при мієломній хворобі характеризується геморагічним діатезом у вигляді капілярних крововиливів (пурпури) та синців, кровотеч із слизових ясен, носа, травного тракту та матки. Солітарна плазмоцитома виникає у більш ранньому віці, має повільний розвиток, рідко супроводжується ураженням кісткового мозку, скелета, нирок, парапротеїнемією, анемією та гіперкальціємією.

При підозрі на мієломну хворобу проводиться ретельний фізикальний огляд, пальпацією хворобливих ділянок кісток та м’яких тканин, рентгенографія грудної клітки та скелета, лабораторні дослідження, аспіраційна біопсія кісткового мозку з мієлограмою, трепанобіопсію. Додатково у крові визначають рівні креатиніну, електролітів, C-реактивного білка, b2-мікроглобуліну, ЛДГ, ІЛ-6, індексу проліферації плазмоцитів. Проводиться цитогенетичне дослідження плазматичних клітин, імунофенотипування мононуклеарних клітин крові.

При множинні мієломи відзначається гіперкальціємія, збільшення креатиніну, зниження Hb <100 г/л, индекс пролиферации >1%.. При плазмоцитозі >30% у відсутності симптомів та кісткової деструкції (або її обмежений характер) говорять про мляву форму захворювання.

Головними діагностичними критеріями мієломної хвороби є атипова плазматизація кісткового мозку >10-30%; гістологічні ознаки плазмоцитоми у трепанаті; присутність плазматичних клітин у крові, парапротеїну в сечі та сироватці; ознаки остеолізу чи генералізованого остеопорозу. Рентгенографія грудної клітки, черепа та тазу підтверджує наявність локальних ділянок розрідження кісткової тканини у плоских кістках.

Важливим етапом є диференціація мієломної хвороби з доброякісною моноклональною гаммапатією невизначеного генезу, макроглобулінемією Вальденстрема, хронічною лімфолейкемією, неходжкінською лімфомою, первинним амілоїдозом, кістковими метастазами раку товстої.

Лікування мієломної хвороби починають відразу після верифікації діагнозу, що дозволяє продовжити життя хворого та підвищити його якість. При уповільненій формі можлива вичікувальна тактика з динамічним спостереженням до наростання клінічних проявів. Специфічна терапія мієломної хвороби проводиться при ураженні органів-мішеней (т.з. CRAB – гіперкальціємія, ниркова недостатність, анемія, кісткова деструкція).

Основний метод лікування множинної мієломи – тривала моно-або поліхіміотерапія з призначенням алкілуючих препаратів у поєднанні з глюкокортикоїдами. Поліхіміотерапія частіше показана при ІІ, ІІІ стадіях захворювання, І стадії протеїнемії Бенс-Джонса, прогресуванні клінічної симптоматики.

Після лікування мієломної хвороби рецидиви виявляються протягом року, кожна наступна ремісія менш досяжна та коротша за попередню. Для подовження ремісії зазвичай призначаються підтримуючі курси препаратів a-інтерферону. Повна ремісія досягається лише у 10% випадків.

У молодих пацієнтів у перший рік виявлення мієломної хвороби після курсу високодозованої хіміотерапії проводиться аутотрансплантація кісткового мозку або стовбурових клітин крові. При солітарній плазмоцитомі застосовується променева терапія, що забезпечує багаторічну ремісію, при неефективності призначається хіміотерапія, хірургічне видалення пухлини.

Симптоматичне лікування мієломної хвороби зводиться до корекції електролітних порушень, якісних та реологічних показників крові, проведення гемостатичного та ортопедичного лікування. Паліативне лікування може включати болезаспокійливі засоби, пульс-терапію глюкокортикоїдами, променеву терапію, профілактику інфекційних ускладнень.

Прогноз мієломної хвороби визначається стадією захворювання, віком хворого, лабораторними показниками, ступенем ниркової недостатності та кісткових уражень, термінами початку лікування. Солітарна плазмоцитома часто рецидивує з трансформацією у множинну мієлому. Найнесприятливіший прогноз при III Б стадії мієломної хвороби – із середньою тривалістю життя 15 місяців. При III стадії вона становить 30 місяців, при II і I А, Б стадії – 4,5-5 років. При первинній резистентності до хіміотерапії виживання становить менше 1 року.