Міофасціальний компартмент-синдром

Міофасціальний компартмент-синдром – це патологічний стан, який провокується підвищенням тиску у фасціальному футлярі, супроводжується ішемією та некрозом тканин внаслідок порушень кровопостачання. Виявляється відчуттям розпирання, інтенсивним болем, блідістю шкірних покривів, ослабленням пульсації периферичних артерій, порушеннями чутливості та рухів у ураженій кінцівці. Діагностується на підставі скарг, анамнезу, даних огляду та вимірювання підфасційного тиску. Лікування включає усунення компресії, призначення препаратів для покращення кровообігу та реологічних властивостей крові. За наявності показань здійснюють фасціотомію.

Міофасціальний компартмент-синдром вперше був докладно описаний німецьким хірургом Ріхардом Фолькманом, який в 1872 опублікував статтю, присвячену поразці м’яких тканин плеча при надмищелковому переломі плечової кістки з наслідком в ішемічну контрактуру Фолькмана). У російській літературі іноді зустрічається за назвою місцевого гіпертензивного ішемічного синдрому. Стан відноситься до категорії поліетиологічних, може діагностуватися при травмах, пухлинах, що швидко ростуть, запальних процесах. Точна поширеність невідома, передбачається, що нерізко виражені форми синдрому при травматичних ушкодженнях часто залишаються нерозпізнаними.

Безпосередньою причиною міофасціального компартмент-синдрому є здавлення кровоносних судин та порушення кровопостачання тканин через підвищення локального тиску у замкнутому просторі фасціального футляра. В силу анатомічних особливостей (міцні фасції, обмеження простору іншими структурами) найчастіше уражаються передні м’язово-фасціальні простори передпліччя, глибокі задні та передні простори гомілки. Рідше страждають м’язи стегна, плеча, сідниці та спини. Основними етіологічними факторами вважаються:

• Травматичні ушкодження. Посідають перше місце за поширеністю. Синдром може викликатись великими посттравматичними гематомами, вивихами та переломами трубчастих кісток, циркулярними опіками, позиційним здавленням кінцівки. Іноді провокуючим фактором стає передчасна циркуляція гіпсової пов’язки при травматичному набряку, що наростає, надмірне скелетне витягування, остеосинтез переломів.
• Синдром пізньої реваскуляризації. Ішемічний набряк розвивається внаслідок надто тривалого використання джгута при кровотечах. Аналогічний механізм спостерігається при тривалих реконструктивних втручаннях на артеріях, що супроводжуються вимушеним виключенням певного судинного сегмента із загального кровотоку.
• Запальні процеси. Компартмент-синдром іноді потенціюється гострими міозитами різної етіології. Запалення м’язів може виявлятись при ГРВІ, грипі та специфічних інфекційних захворюваннях (туберкульозі, сифілісі), стає наслідком токсико-алергічних реакцій на паразитарні інфекції або проявом септикопіємії.
• Новоутворення. У деяких хворих патологія виявляється при пухлинах, що швидко ростуть, розташованих у товщі м’язу або вражають прилеглі анатомічні утворення. В останньому випадку причиною набряку є здавлення судин, що живлять м’яз, порушення лімфовідтоку, реакція навколишніх тканин на зростання неоплазії.

У літературі описуються випадки, коли компартмент-синдром, що вражає міофасціальний простір, розвивався після укусу змії, внутрішньоартеріального або внутрішньовенного введення розчинів під тиском. Існує також функціональний різновид патології – так званий маршевий синдром, що виникає при тривалому інтенсивному навантаженні на кінцівку (піших переходах, заняттях деякими видами спорту), особливо при використанні незручного тісного взуття. При порушеннях функції нирок захворювання може потенціюватись нирковими набряками.

Встановлено єдиний механізм формування компартмент-синдрому, який залежить від причин, що його викликали. Гематоми, ішемічний набряк тканин, зовнішнє стискання та інші фактори провокують підвищення інтерстиціального тиску в обмеженому міофасціальному просторі. У нормі тиск у капілярах становить близько 8 мм рт. ст. Коли внутрішньофасціальний тиск перевищує цей показник, виникають грубі порушення циркуляції крові в капілярному руслі, кисень та поживні речовини перестають надходити в тканини.

Порушення тканинного обміну посилюють ішемічні явища та викликають подальше наростання набряку при можливому збереженні кровообігу у магістральних судинах. Формується порочне коло, тиск усередині футляра продовжує збільшуватися. Приблизно через 12 годин зміни стають необоротними. У підфасціальному просторі утворюються ділянки некрозу, які надалі заміщуються рубцевою тканиною, що стає причиною розвитку контрактур у віддаленому періоді.

У клінічній практиці компартмент-синдром зазвичай класифікують за ступенем тяжкості, визначеною з урахуванням клінічних ознак та даних вимірювань внутрішньофасціального тиску. За наявності інформації про час розвитку патології такий підхід дозволяє зробити досить точну попередню оцінку стану міофасціальних тканин та обрати оптимальну тактику ведення хворого. Розрізняють три ступені стану:

• Легка. Дистальні відділи кінцівки теплі, визначається пульсація артерій. Різниця між діастолічним тиском та тиском у футлярі фасції становить близько 40 мм рт. ст.
• Середня. Температура шкірних покривів на боці поразки знижена порівняно зі здоровою рукою чи ногою. Пульсація судин ослаблена. Чутливість пальців порушена чи втрачена. Інтерстиціальний тиск відповідає діастолічному.
• Важка. Пульсація магістральних артерій відсутня, чутливість дистальних відділів кінцівки втрачено. Підфасційний тиск перевищує діастолічний.

Спостерігаються наростаючий біль і прогресуючий набряк кінцівки. Інтенсивність больового синдрому відповідає тяжкості основний патології. Болі не купіруються ненаркотичними знеболюючими препаратами, посилюються при обмацуванні та стисканні області ушкодження, пасивних рухах у дистальних відділах кінцівки. Шкіра над ураженою зоною натягнута, бліда, у важких випадках холодна. Міофасціальні тканини ущільнені. Надалі пульсація на периферичних артеріях послаблюється, а потім зникає, чутливість кінцівки знижується або втрачається, на шкірі утворюються фліктени.

Зазвичай пацієнти перебувають під наглядом травматолога-ортопеда щодо основного захворювання, а компартмент-синдром виявляється у процесі динамічного спостереження чи діагностується як ускладнення травми на момент надходження. При поєднаних травматичних ушкодженнях, шоці, несвідомому стані хворого діагностика може бути ускладнена. При судинній, запальній чи іншій нетравматичній етіології ознаки патологічного стану можуть бути виявлені судинним хірургом, флебологом, гнійним хірургом, інфекціоністом чи іншим фахівцем. У подібних випадках лікар направляє хворого у відділення травматології та ортопедії. Для уточнення діагнозу застосовуються:

• Опитування, огляд. Обставини розвитку патології, як правило, очевидні, оскільки обумовлені травмою, операцією, наявністю тугої гіпсової пов’язки та ін. Лікар з’ясовує характер болю, під час об’єктивного обстеження виявляє типовий набряк, при тяжкому перебігу – зміна температури кінцівки, ослаблення чи відсутність пульсації.
• Вимірювання субфасциального тиску. Є методом, що дозволяє підтвердити наявність компартмент-синдрому та виключити інші стани на підставі об’єктивних показників. Результати мають особливу цінність, якщо пацієнт перебуває у непритомному стані. Виконується з використанням спеціальних приладів або системи, що складається зі шприца та апарату Ріва-Роччі. Вимірювання здійснюють у певних точках, порівнюють показники з діастоличним тиском. Різниця у 40 мм рт. ст. і менш свідчить про локальне здавлення тканин.

Лабораторні дослідження малоінформативні. Рентгенографія має допоміжне значення. При переломах і вивихах рентгенологічне дослідження виробляють уточнення характеру основний патології, при неясних станах – щоб уникнути пошкоджень кістково-м’язової системи. Для диференціації з флеботромбозом призначають флебографію, за результатами процедури при синдромі компартмент виявляють звуження глибоких вен. Крім того, диференціальну діагностику проводять з міозитом клостридіальної та неклостридіальної етіології.

Лікування здійснюється у невідкладному порядку в умовах відділення травматології та ортопедії, може бути консервативним чи оперативним. Відразу при зверненні або виявленні ознак патології у госпіталізованого хворого здійснюють заходи, спрямовані на усунення здавлення ураженого сегмента. При надмірному витягу зменшують вагу вантажу, за наявності тугої м’якої або гіпсової пов’язки виконують її розсічення. Ногу укладають у піднесеному положенні на шину Беллера. Застосовують такі методи лікування:

• Медикаментозна терапія. Показано на початкових стадіях. Для зменшення вираженості больового синдрому вводять наркотичні аналгетики. Для відновлення місцевого кровотоку призначають судинорозширюючі засоби та препарати, що покращують реологічні властивості крові. Для усунення набряку використовують петлеві діуретики. При складанні плану лікарської терапії враховують знижене надходження медикаментів до тканин через порушення кровопостачання.
• Декомпресійна фасціотомія. Розтин фасції для швидкого зниження тиску в тканинах може бути лікувальним або профілактичним. Профілактична фасціотомія виконується до появи ознак хвороби при станах, які закономірно ускладнюються компартмент-синдромом (зазвичай – при запізнілої васкуляризації). Лікувальна фасціотомія здійснюється за неефективності консервативної терапії.

У післяопераційному періоді зберігають високе становище кінцівки, призначають антибіотики, проводять перев’язки. При пізньому початку лікування через утворення некротичних вогнищ у м’язовій тканині використання медикаментів та органозберігаючі хірургічні втручання стають неефективними, показана некректомія, при розвитку великих некротичних змін – ампутація чи екзартикуляція кінцівки.

Прогноз міофасціального компартмент-синдрому визначається тяжкістю патології та часом здавлення м’язових тканин. При швидкому усуненні підвищення місцевого тиску функція ураженого сегмента повністю відновлюється. При тривалому збереженні підвищеного тиску результатом стає контрактура, обумовлена ​​утворенням ділянок некрозу та подальшим рубцюванням. Формування великих некротичних вогнищ, що потребує відсікання кінцівки, спостерігається рідко. Профілактичні заходи включають попередження травматизму, раніше початок лікування травм, дотримання правил накладання гіпсових пов’язок і першої допомоги при кровотечах, обмеження тривалості операцій на судинах.