Міокардит у дітей

Міокардит у дітей – Це запальне захворювання міокарда різної етіології, яке виникає первинно або виступає ускладненням інших захворювань. Причинами патології є інфекційні, алергічні, токсичні та лікарські фактори. Симптоми міокардиту включають біль у серці, задишку, слабкість, пропасницю. Для діагностики використовують лабораторне обстеження (міокардіальні маркери, серологічні реакції), інструментальні методи – рентгенографію ОГК, ЕхоКГ, ЕКГ. Лікування проводиться з урахуванням етіології: дітям призначаються антибіотики та противірусні препарати, глюкокортикоїди, кардіотропні засоби.

Справжня частота міокардиту в дитячому віці не встановлена, оскільки його симптоми варіюють від слабкості та стомлюваності до кардіогенного шоку, що ускладнює постановку діагнозу. Найчастіше захворювання зустрічається у новонароджених, дітей раннього віку, нерідко супроводжується перикардитом. За наслідками аутопсії ознаки запалення міокарда виявляються у 4-9% померлих дітей. Варіабельність клінічної картини та високий ризик ускладнень зумовлюють актуальність міокардитів у дитячій кардіології.

Діти міокардит частіше виникає і натомість вірусного поразки серця. Серед етіологічних факторів переважають парвовіруси, вірус герпесу 6 типу, ентеровіруси (Коксакі та ECHO). Можливе поєднання кількох інфекційних агентів, що є прогностично несприятливою ознакою. Серед інших причин запального ушкодження серця дитячі кардіологи називають:

• бактеріальні. Найбільш небезпечними вважаються дифтерійні (інфекційно-токсичні) міокардити, а також ураження серця зустрічаються при скарлатині, черевному тифі, сальмонельозі. Рідше в дітей віком розвивається запалення міокарда, викликане патогенними штамами стафілококів і стрептококів.
• Імунологічні. Міокардит виникає як особливий вид алергічної реакції на введення правцевого анатоксину, сироваток чи вакцин. Інший варіант – аутоімунний механізм, пов’язаний із системними хворобами сполучної тканини, саркоїдозом, гранулематозом Вегенера.
• Токсичні. Пошкодження серцевого м’яза буває у відповідь на дію металів – міді, заліза, свинцю. Міокардити спостерігаються при укусах отруйних комах та змій, отруєнні миш’яком або чадним газом. При цьому вони поєднуються із поліорганною патологією. Серед фізичних факторів захворювання називають радіацію та електровплив.
• Лікарські. Серцевий м’яз уражається при тривалому чи неконтрольованому застосуванні антибіотиків, протисудомних засобів, антипсихотиків. Симптоми міокардиту також з’являються після прийому препаратів літію, доксорубіцину та інших цитостатиків. У підлітків хвороба може провокуватися вживанням наркотиків (амфетаміну, кокаїну).

Незважаючи на різноманітність причин, у механізмі розвитку захворювання відіграють роль подібні імунопатологічні процеси. Результати експериментальних досліджень показують, що міокардит є результатом комбінації прямого цитотоксичного впливу на кардіоміоцити та опосередкованого негативного впливу на клітини, що реалізується через цитокіни та інші біомолекули.

Імунологічна недостатність, що розвивається, викликає дисрегуляцію імунної відповіді і вироблення антитіл до кардіоміоцитів. Дисфункція міокарда провокує гіперпродукцію нейрогормонів та прозапальних цитокінів, а надалі – тотальне структурне пошкодження клітин. Фізіологічні особливості серцево-судинної системи у дітей зумовлюють швидку дезадаптацію та декомпенсацію стану.

У вітчизняній педіатрії хворобу поділяють на вроджену (антенатальну) та набуту (постнатальну). За тривалістю міокардити бувають гострі (до 3 місяців), підгострі (до 1,5 років) та хронічні. Для узагальнення характеру перебігу захворювання та прогнозу лікарі користуються зарубіжною клініко-патологічною класифікацією за О.Ліберманом, яка включає 3 форми:

• Блискавичний варіант. Виявляється швидким наростанням ознак недостатності кровообігу та декомпенсацією, включно з кардіогенним шоком. У дітей виражена лівошлуночкова дисфункція, а симптоми запалення міокарда добре видно при ультразвуковій діагностиці.
• Підгостра форма. Протікає безсимптомно або зі стертою клінічною картиною, діти не скаржаться на нездужання або беруть його за звичайну перевтому. При цьому найчастіше розвиваються аритмії та структурні перебудови серцевого м’яза.
• Хронічна течія. При активному варіанті міокардиту спостерігаються рецидиви захворювання за позитивної відповіді на терапію. Для хронічної персистуючої форми характерні постійні симптоми та запальні вогнища у міокарді, які дають несприятливий довгостроковий прогноз.

Більшість дітей захворювання протікає без виражених серцевих проявів, тому воно рідко діагностується вчасно. Оскільки провідні симптоми міокардиту – задишка, блювання, зниження апетиту, в 80% випадків при первинному обстеженні у педіатра виставляється інший діагноз, а запалення серця виявляють після інструментальної та лабораторної діагностики.

Клінічна картина міокардиту залежить від віку пацієнта. Для новонароджених та немовлят 1-го року життя характерна важка або фульмінантна течія. У малюка відзначаються напади зупинки дихання, що змінюються галасливою задишкою, він сильно потіє, стає млявим і загальмованим. Дитина відмовляється від грудей чи пляшечки. Шкіра навколо рота і на кінчиках пальців набуває синюшного відтінку.

У ранньому віці типові симптоми лівошлуночкової недостатності – часте та галасливе дихання, задишка при фізичному навантаженні, періодичний кашель із хрипами. Самопочуття погіршується в лежачому положенні, під час нічного сну. При гострому процесі підвищується температура тіла до субфебрильних чи фебрильних цифр. У школярів вищеописані ознаки міокардиту доповнюються болями в животі, нудотою та блюванням.

Патогномонічні симптоми кардіального ураження, такі як біль у передсерцевій ділянці, відчуття перебоїв чи завмирання серця, непритомність, трапляються лише у 40-50% дітей шкільного віку. При тяжкому перебігу можливі набряки нижніх кінцівок, збільшення живота через гепатомегалію та асцит. Зрідка хвороба маніфестує кардіогенним шоком.

Міокардит — потенційно небезпечне для життя дитини захворювання, оскільки воно може спричинити раптову серцеву смерть. Важливе прогностичне значення має своєчасність встановлення діагнозу, оскільки без лікування смертність досягає 20% у підлітків і до 75% у новонароджених. Серед ускладнень гострого періоду виділяють кардіогенний шок, тромбоемболічний синдром.

У 46% випадків нелікований міокардит перетворюється на дилатаційну кардіоміопатію, що супроводжується хронічною серцевою недостатністю. При хронічному перебігу розвивається гіпертрофія, а потім фіброз міокарда, спостерігається стійка серцево-судинна дисфункція. Зазвичай у таких дітей визначаються порушення ритму та провідності (від поодиноких екстрасистол до небезпечних шлуночкових тахікардій).

Дитячий кардіолог звертає увагу на анамнез — чи пов’язані симптоми з перенесеною інфекцією, отруєнням, прийомом ліків чи введенням вакцини. При фізикальному огляді лікар оцінює тахікардію, приглушеність серцевих тонів та появу патологічних ритмів, наявність різнокаліберних легеневих хрипів. Діагностичний план при міокардиті у дітей включає такі методи:

• УЗД серця. При ехокардіографії кардіолог бачить розширення серцевих камер, потовщення стінок, інтерстиціальний набряк тканин. Дослідження доповнюють доплерографією з метою оцінки кровотоку в судинах. Для уточнення діагнозу рекомендовано проводити МРТ серця із контрастуванням.
• Рентгенографія ОГК. Лікар виявляє розширення серцевої тіні на всі боки та підвищення кардіоторакального індексу більше 0,5, що характеризує кардіомегалію. Спостерігаються згладжування контурів органу та сферична деформація, що свідчить про активне запалення та набряки тканин.
• ЕКГ. На кардіограмі виявляють зниження вольтажу зубців та симптоми гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. Рідше помітні нестійкі зміни реполяризації. Ранні симптоми міокардиту представлені різноманітними порушеннями провідності, у 60% випадків їм супроводжує екстрасистолію.
• Дослідження міокардіальних маркерів. Інформативним для лікаря є підвищення тропоніну та його ізоферментів, що вказує на гостру течію. Цінні діагностичні відомості дають аналізи на КФК та ​​ЛДГ, які відображають активність запального процесу. NT-proBNP визначають для підтвердження серцевої недостатності.
• Серологічні тести. Дослідження крові та інших біологічних матеріалів потрібні для встановлення причини міокардиту, якщо передбачається його вірусна чи бактеріальна природа. Насправді ці методи який завжди ефективні. Тому додатково провадиться мікробіологічний аналіз змивів носоглотки.

“Золотим стандартом” діагностики міокардитів визнана ендоміокардіальна біопсія. Метод необхідний гістологічної верифікації діагнозу у сумнівних випадках, і навіть виявлення етіологічних чинників запалення. У зв’язку зі складністю проведення та інвазивністю біопсія серцевої стінки не введена в рутинний діагностичний комплекс, але виконується за показаннями у спеціалізованих кардіологічних центрах.

Дитині з міокардитом потрібно госпіталізація та лікувально-охоронний режим протягом перших 1-2 місяців або до стихання гострої фази захворювання. Цілком обмежуються фізичні навантаження, оскільки вони посилюють запальний процес. Підбирається повноцінне збалансоване харчування, пацієнтам-школярам рекомендують обмежити споживання солі. Ретельно контролюється питний режим для запобігання набрякам.

Медикаментозне лікування міокардиту має декілька складових: етіотропну терапію за умови виділення інфекційного збудника, корекцію ознак серцевої недостатності, застосування патогенетичних препаратів для дії на механізми розвитку хвороби. З терапевтичною метою використовують такі групи ліків:

• Антибіотики. Дітям призначають захищені пеніциліни у комбінації з аміноглікозидами або цефалоспоринами (у шкільному віці). Курс триває 2-4 тижні, щоб повністю усунути міокардит, спричинений вірусно-бактеріальною асоціацією, запобігти початку інфекційного ендокардиту.
• Противірусні засоби. Ліки ефективні лише перші дні після потрапляння інфекційного агента в організм, тому показані не всім хворим. При зараженні герпесвірусами використовують препарати групи ацикловіру та антицитомегаловірусний імуноглобулін.
• Інгібітори АПФ. Медикаменти займають перше місце у терапії серцевої недостатності у дітей. Для підвищення ефективності їх доповнюють бета-блокаторами, серцевими глікозидами у низьких дозах та метаболічними препаратами.
• Глюкокортикоїди. Протизапальні гормони ефективні при тяжкому запаленні, розвитку інфекційно-токсичного шоку, ураженні провідних шляхів серця. Імуносупресія рекомендована лише у гострому періоді міокардиту.

Результатом міокардиту може бути одужання, збереження залишкових мінімальних порушень серцевої діяльності чи перехід у хронічну форму. Чим раніше проведено діагностику та розпочато лікування, тим більше у дитини шансів на повне лікування. Профілактика хвороби включає попередження вірусних та бактеріальних інфекцій, санацію хронічних вогнищ запалення, проведення вакцинації згідно з Національним календарем щеплень.