Міоклонічна епілепсія

Міоклонічна епілепсія – Захворювання, основу якого залишають міоклонічні епілептичні пароксизми. Епізоди міоклонічних судом у хворих поєднуються з генералізованими клоніко-тонічними епіприступами, абсансами. Супутня неврологічна симптоматика залежить форми епілепсії. Діагностика включає збирання анамнезу, оцінку неврологічного та психічного статусу, електроенцефалографію, генеалогічний аналіз, біохімічні дослідження, нейровізуалізацію. Лікування проводиться антиконвульсантами, при резистентності – комбінацією протиепілептичних препаратів.

Міоклонічні судоми (міоклонії) є мимовільними скороченнями окремого м’яза/м’язової групи. Відповідно, епілепсія з переважанням у клінічній картині міоклоній отримала назву міоклонічна. Поняття «міоклонічна епілепсія» (МЕ) включає ряд захворювань, різнорідних за етіопатогенезом, віком дебюту, особливостями симптоматики. У переважній більшості випадків вони характеризуються поєднанням міоклоній та генералізованих тоніко-клонічних судомних нападів, що мають генетичну обумовленість. Зустрічаємо МЕ різна, деякі нозологічні форми є настільки рідкісними, що в літературі з неврології описано не більше 100 клінічних випадків.

Зазвичай провідним є генетичний чинник. Точне аутосомно-домінантне успадкування простежується при синдромі Драве, аутосомно-рецесивне – в окремих випадках ранньої міоклонічної енцефалопатії. Деякі захворювання мають полігенне спадкування. Локалізація генетичних дефектів встановлена ​​не для всіх спадкових форм, дослідження в цьому напрямі продовжуються. До генетично детермінованих патологій відноситься і симптоматична МЕ, що виникає внаслідок дисметаболічних процесів, зумовлених дефектними генами. Утворенню спонтанних мутацій у геномі сприяють:

• Внутрішньоутробні інфекції. Інфекційний процес несприятливо відбивається на розвитку плода. Особливо небезпечні вірусні інфекції, оскільки віруси здатні провокувати аномальну розбудову окремих генів.
• Хронічні захворювання вагітної. Цукровий діабет, серцева недостатність, хронічні захворювання легень, ендокринна патологія матері призводять до гіпоксії, метаболічних розладів на ранніх стадіях розвитку зародка. Внаслідок цього відбуваються збої формування ЦНС, окремих механізмів обміну речовин.
• Підвищений радіоактивний фон. Радіація має мутагенний вплив на живі організми. Плід, що розвивається, найбільш схильний до подібного впливу. Наслідком є ​​виникнення структурних, дисметаболічних, функціональних аномалій, що спричиняють підвищену епілептичну активність.
• Прийом тератогенних медикаментів. Самолікування, незнання про свою вагітність у ранньому періоді, медична необхідність фармакотерапії призводять до прийому небезпечних для плоду медикаментів. Хімічні речовини надають шкідливий вплив на окремі гени, вносять зміни до існуючих метаболічних механізмів.
• Токсичні на плід. Алкоголізм, наркоманія, куріння жінки під час вагітності супроводжуються проникненням токсичних речовин у організм плода. Подібно до тератогенних фармпрепаратів вони здатні пошкодити окремий локус геному, в результаті виникає міоклонічна епілепсія.

Ідіопатичні варіанти МЕ розвиваються внаслідок генетично обумовленої підвищеної збудливості церебральних нейронів, що призводить до епілептогенної активності мозку. Симптоматична міоклонічна епілепсія формується в результаті обмінних порушень, накопичення в нервових клітинах патологічних сполук (полісахаридних включень, пріонних білків).

При хворобі Лафори, міоклонічної енцефалопатії немовлят підвищена епіактивність обумовлена ​​дисметаболізмом нейронів в умовах розростання гліальних елементів (при загибелі нейронів, порушенні апоптозу астроцитів). Нейрональна гіперзбудливість спричиняє виникнення патологічної нервової імпульсації, що йде до м’язових волокон. Результатом є окремі м’язові скорочення (міоклонії), тонічні, клонічні судоми. Різна локалізація міоклоній відбиває локальне збудження різних зон мозкової кори. При дифузному поширенні гіперзбудження виникає клоніко-тонічний пароксизм із тотальним залученням м’язових груп.

У основі угруповання окремих видів МЕ лежить етіологічний принцип. Згідно з Міжнародною класифікацією епілепсії 1989 року виділяють 3 основні групи:

• Ідіопатичні – Спадково обумовлені форми. Характерна маніфестація симптоматики у дитячому/підлітковому віці. Ідіопатичними є доброякісна міоклонічна епілепсія дитинства (ДМЕМ), юнацька міоклонічна епілепсія (ЮМЕ), хвороба Унферріхта-Лундборга, синдром Драве.
• Криптогенні – Не мають встановленої етіології. Вирізняються вираженою резистентністю до фармакотерапії, наявністю супутньої осередкової симптоматики, інтелектуального дефіциту. До криптогенних відносяться епілепсія з міоклонічно-астатичними нападами, епілепсія з міоклонічні абсансами.
• Симптоматичні – виникають на тлі патологічних процесів, що відбуваються в організмі. Найчастіше зумовлені метаболічними порушеннями. Симптоматичними є рання міоклонічна енцефалопатія, хвороба Лафори, міоклонічні пароксизми при підгострому склерозуючому паненцефаліті, хвороби Крейтцфельдта-Якоба.

Згодом було виявлено генетичні аспекти виникнення криптогенних форм МЕ. Враховуючи результати досліджень, Міжнародне товариство неврологів запропонувало відносити криптогенними види МЕ, що раніше вважалися, до ідіопатичних.

Базовим симптомом виступають пароксизми міоклоній, що зачіпають різні м’язові групи кінцівок, рідше – особи, ще рідше – тулуби. Міоклонії виглядають як м’язові посмикування, при залученні м’язів однієї групи скорочення призводять до мимовільних рухових актів, що нагадують гіперкінези. Міоклонічний епілептичний пароксизм відбувається при збереженій свідомості, може протікати з переміщенням скорочень різними м’язами. Міоклонічна епілепсія характеризується комбінацією міоклоній із клоніко-тонічними нападами та/або абсансами. Залежно від нозологічної форми спостерігаються затримка психічного розвитку, атаксія, пірамідна недостатність, розлад м’язового тонусу, зорові порушення.

ДМЕМ дебютує у віковому періоді від 6 місяців до 3 років. Напади захоплюють верхні кінцівки, обличчя, шию, можуть імітувати нахил голови, моргання, кивки головою. Захворювання рідко супроводжується інтелектуальним зниженням. Міоклонічна епілепсія юнацького віку (маніфестація віком 12-18 років) відрізняється приєднанням тоніко-клонічних епізодів, відсутністю неврологічного дефіциту. Синдром Драве клінічно проявляється на першому році життя, супроводжується олігофренією, порушеннями поведінки, пірамідним дефіцитом. Сімейна міоклонія Унферріхта-Лундборга починається у 5-16 років, поєднується з тремором, атаксією, дизартрією, психічними розладами.

Міоклонічно-астатичні пароксизми відрізняються втратою стійкості, що виникає на тлі міоклоній. Пацієнти описують напад як «удар під коліна», «підкошування ніг», що змушує ставати навколішки, падати. Міоклонічні абсанси є епізодами короткочасного відключення свідомості з міоклонічними скороченнями плечового поясу, м’язів кінцівок, періорбітальної області. Захворювання виникає в дітей віком 2-12 років.

Міоклонічна епілепсія симптоматичного характеру вирізняється прогресуванням симптоматики, вираженим когнітивним дефіцитом, іншими неврологічними порушеннями, наявністю проявів основного захворювання, клініко-лабораторних ознак метаболічних розладів.

Клоніко-тонічні, астатичні напади ускладнюються травмуванням пацієнта внаслідок падіння. Генералізовані судоми зі втратою свідомості небезпечні западінням мови, перекриттям дихальних шляхів та асфіксією. Аспірація слини блювотних мас призводить до подальшого розвитку пневмонії. Тривалий міоклонічний пароксизм, безперервно наступні кластерні скорочення переростають у міоклонічний епістатус. В епілептичному статусі можливі серйозні дихальні розлади, зупинка серця, розвиток набряку мозку.

Міоклонічна симптоматика входить до клініки багатьох хвороб, епілептичних синдромів. Діагноз “міоклонічна епілепсія” встановлюється лише при превалюванні міоклонічних нападів над іншими клінічними проявами. Діагностика спрямована на верифікацію нозологічної форми епілепсії, при виявленні вторинного характеру міоклоній – на пошук основної патології. Основними діагностичними етапами є:

• Збір анамнестичних даних. Велике значення має вік дебюту, характер початку, порядок розвитку симптоматики.
• Неврологічний огляд. Проводиться неврологом, спрямований виявлення міоклонічних скорочень, осередкового дефіциту, визначення рівня психічного розвитку, ступеня когнітивних розладів, оцінку психічного статусу.
• Електроенцефалографія. Більшість пацієнтів реєструються дифузні інтериктальні симетричні епілептогенні розряди, іктальні високоамплітудні спайки. У ряді випадків для виявлення епіактивності потрібен добовий ЕЕГ-відеомоніторинг, проведення провокаційних проб (ЕЕГ при спалахах світла, гіпервентиляції, різких звукових сигналах). Результати досліджень оцінюються нейрофізіологом, епілептологом.
• Нейровізуалізація. До закриття тім’ячків здійснюється шляхом нейросонографії, у дітей старше року – за допомогою МРТ головного мозку. Дорослим може проводитись МСКТ. Морфологічні зміни церебральних тканин притаманні симптоматичних МЕ.
• Лабораторні дослідження. Виробляються за підозри на наявність обмінних розладів. Включають біохімічний аналіз крові та сечі, специфічні аналізи.
• Консультація генетика. Збір сімейного анамнезу, складання генеалогічного дерева дозволяють визначити спадковий характер епілепсії, встановити тип спадкування.

Диференціальна діагностика здійснюється з неепілептичним міоклонусом, відмінною рисою якого є фокальний характер міоклоній, відсутність реакції на провокацію, нормальна ЕЕГ-картина. Диференціювання МЕ необхідна також із судомним синдромом інфекційної етіології, фебрильними судомами, синдромом Леннокса-Гасто, мозочковою міоклонічною диссінергією Ханта.

Терапія виходить з антиконвульсантах. Підбір фармпрепарату та дозування здійснюється індивідуально. Препаратами вибору виступають похідні вальпроєвої кислоти, що мають протиепілептичний ефект рівною мірою щодо міоклонічних, клоніко-тонічних, абсансних пароксизмів. У фармакорезистентних випадках показано комбіноване лікування вальпроатами, бензодіазепінами, етосуксимідом, барбітуратами, антиконвульсантами нового покоління (топіраматом, леветирацетамом). Важливим моментом є виключення факторів, що провокують напади: різких звуків, спалахів світла, емоційних сплесків, фізичних навантажень, перегрівань.

Найбільш прогностично несприятлива рання міоклонічна енцефалопатія, смертність становить половину випадків захворювання, решта дітей є глибокими інвалідами. Міоклонічна епілепсія при хворобі Лафори, Крейтцфельдта-Якоба погано піддається протиепілептичній терапії, що супроводжується прогресуючим інтелектуальним розпадом. ДМЕМ та ЮМЕ відрізняються доброякісним перебігом, рідко призводять до когнітивного дефіциту. Понад 50% випадків ДМЕ закінчуються спонтанним одужанням.

МЕ немає специфічних заходів профілактики. До заходів, здатних попередити народження хворої дитини, відносяться планування вагітності, рання постановка на облік, виключення несприятливих впливів на плід. Ведення вагітності має включати роз’яснювальні розмови з жінкою щодо необхідності охоронного режиму, тератогенної небезпеки лікарських засобів, згубного впливу на майбутню дитину шкідливих звичок.